Близорукость (миопия)

Что такое близорукость

В норме лучи света, попадая в глаз, фокусируются точно на сетчатке — мы видим чётко. При близорукости фокус сдвигается вперёд, перед сетчаткой, и на саму сетчатку попадает уже размытое изображение — вдаль видно плохо.

Главная причина — удлинённое глазное яблоко. У нормального человека ось глаза (длина переднезаднего размера) составляет 22–24 мм. У миопа — больше: при −5 диоптриях обычно около 26 мм, при −10 диоптриях — 28–30 мм и больше.

Реже близорукость возникает из-за избыточной кривизны роговицы или слишком сильной оптики хрусталика — но это нечастые формы.

Связь оси глаза и тяжести миопии

Эпидемия миопии — глобальный кризис

Миопия — глобальная проблема общественного здоровья.

Прогнозы (Holden et al., Ophthalmology 2016 и обновления 2024):

• В 2020 году миопия была у 34% мирового населения
• К 2050 году — 50% (около 5 миллиардов человек)
• Из них 10% (около 1 миллиарда) будет иметь высокую миопию

География: в Восточной Азии (Китай, Корея, Сингапур, Тайвань) распространённость миопии достигает 80–90% среди молодёжи — последствие интенсивной школьной программы и низкого времени на улице.

В России распространённость миопии у школьников выпускных классов составляет 30–40%, у студентов вузов — до 50%. Особенно высокая распространённость в крупных городах.

Главные причины эпидемии:

1. Снижение времени на улице у детей (видеоигры, экраны, школьные нагрузки)
2. Урбанизация и снижение естественного освещения
3. Интенсивная зрительная работа вблизи у детей (раннее обучение, гаджеты)
4. Генетические факторы

Виды близорукости

По степени

• Слабая — до −3,0 диоптрий
• Средняя — от −3,0 до −6,0 D
• Высокая — от −6,0 до −10,0 D
• Очень высокая (патологическая) — выше −10,0 D

По динамике

• Стационарная — рефракция стабильна, не меняется год от года
• Прогрессирующая — увеличивается на 0,5–1,0 D в год и больше. Особенно опасна у детей и подростков

По причине

• Школьная (приобретённая) — самая частая. Начинается в школьном возрасте, прогрессирует, обычно стабилизируется к 18–25 годам
• Врождённая — с рождения, часто высокая
• Патологическая (дегенеративная) — крайне высокая (>−10 D), прогрессирующая всю жизнь, с дегенеративными изменениями сетчатки

По времени начала

• Раннее начало (до 7 лет) — обычно прогрессирует сильнее
• Среднее начало (7–12 лет) — типичная «школьная миопия»
• Позднее начало (12+ лет) — обычно более стабильная

Чем раньше началась миопия, тем выше риск достичь высокой степени. Это ключевая причина важности раннего вмешательства.

Факторы риска

Генетические

• Миопия у родителей — у одного родителя риск ребёнка x2, у обоих x5
• Этническая принадлежность — азиатские дети имеют более высокий риск
• Наследственные синдромы (Стиклера, Марфана, Элерса-Данлоса)

Внешние (модифицируемые)

• Мало времени на улице — самый сильный модифицируемый фактор
• Много работы вблизи — чтение, экраны, мелкая работа
• Чтение с близкого расстояния (менее 30 см)
• Недостаточное освещение при работе
• Поздний сон, дефицит сна

Симптомы и диагностика

Симптомы у детей

• Прищуривание для разглядывания вдали
• Приближается к телевизору, доске, книге
• Жалобы на нечёткое зрение вдаль
• Утомление при длительной зрительной работе
• Жалобы на головную боль
• Снижение успеваемости — иногда первый «маркер»
• Подростковая миопия часто впервые выявляется при школьных медосмотрах

Симптомы у взрослых

• Сложность видеть вдаль — номера машин, лица людей, надписи
• Хорошее зрение вблизи — компьютер, книга
• Утомление глаз при длительной зрительной работе
• Может «уйти» при чтении (без очков комфортно)

Диагностика

• Авторефрактометрия — компьютерное измерение рефракции
• Скиаскопия или ретиноскопия — особенно у детей младшего возраста
• С циклоплегией (расширением зрачка) — у детей обязательно для точного измерения (без неё миопия может «казаться больше», чем есть)
• Биометрия — длина оси глаза (главный объективный показатель прогрессирования)
• Кератотопография — карта роговицы, исключение кератоконуса
• Полный осмотр глазного дна на расширенном зрачке — особенно у пациентов с высокой миопией (поиск ПВХРД (периферическая витреохориоретинальная дистрофия), разрывов, миопической макулопатии)
• ОКТ (оптическая когерентная томография) при подозрении на патологию сетчатки или диска зрительного нерва

Контроль миопии у детей — самая важная тема

Это революционное направление в офтальмологии последних 10–15 лет. Раньше считалось, что миопию ничем не остановить — давайте ребёнку очки и ждите, когда стабилизируется. Современная парадигма другая: миопию можно замедлить, и это критически важно для предотвращения осложнений в будущем.

Почему важно замедлять миопию

Высокая миопия — независимый фактор риска серьёзных заболеваний:

Аналогично растут риски отслойки сетчатки, глаукомы, катаракты в молодом возрасте, миопического дисциски.

Снижение прогрессирования миопии всего на 1,0 D в детстве может на 30% снизить риск патологической миопии во взрослом возрасте.

Методы контроля миопии — современный арсенал

Согласно IMI (International Myopia Institute) Guidelines 2021–2024, эффективными методами контроля миопии являются:

1. Время на улице — самое простое и безопасное

80–120 минут активного пребывания на улице в день — снижает риск развития миопии и замедляет её прогрессирование.

Механизм: яркий естественный свет стимулирует выработку дофамина в сетчатке, который тормозит удлинение глаза.

Доказано в крупных исследованиях: проспективные данные из Тайваня, Сингапура, Австралии.

2. Низкодозный атропин

Основа фармакологической терапии. Концентрации 0,01% — 0,05% — оптимальные.

Эффективность:

• 0,01% атропин — снижает прогрессирование миопии на 40–60%, минимум побочных эффектов
• 0,025% — выше эффективность, но возможны лёгкая фоточувствительность и затруднения при чтении
• 0,05% — самая высокая эффективность (~67%), но и побочные эффекты заметнее

Современная рекомендация (LAMP study, IMI 2024): часто начинают с 0,01%, при недостаточном эффекте — повышают до 0,025% или 0,05%.

Применение: одна капля в один глаз перед сном ежедневно в течение многих лет (обычно с 6–8 лет до 14–16, иногда дольше).

Побочные эффекты: обычно минимальны при 0,01%. При больших концентрациях — лёгкая мидриаз, снижение аккомодации, иногда — необходимость в дополнительных очках для чтения.

Важно: возможна «ребаунд» прогрессирования после отмены атропина — нужен постепенный «отвод» под наблюдением.

3. Ортокератология (ночные жёсткие линзы)

Специальные жёсткие газопроницаемые контактные линзы, носимые только ночью. За ночь они временно изменяют форму роговицы, и днём ребёнок не нуждается в очках или линзах.

Механизм контроля миопии: создают периферический миопический дефокус, который тормозит удлинение глаза.

Эффективность: снижает прогрессирование на 40–55%. Особенно эффективна у младших детей и при быстро прогрессирующей миопии.

Преимущества:

• Днём ребёнок не зависит от очков и линз
• Эстетически удобно (особенно для подростков)
• Эффект контроля миопии хорошо доказан

Ограничения:

• Требует дисциплины — ношение каждую ночь
• Подходит до миопии −6 D, реже −8 D
• Микробный кератит — редкое, но опасное осложнение. Требует строгой гигиены
• Стоимость линз и регулярных замен

4. Очки с зональным дефокусом (DIMS, peri-aspherical)

Современные специальные очки с множественными микролинзами по периферии стекла. Центральная зона корректирует зрение нормально, периферические сегменты создают миопический дефокус, который тормозит удлинение глаза.

Примеры на рынке:

• MiYOSMART (Hoya) — самая исследованная модель
• Stellest (Essilor)
• MyoCare (Zeiss)

Эффективность: снижение прогрессирования на 52–60%. Хороший выбор для родителей, которые не хотят капать атропин или использовать контактные линзы.

5. Мягкие контактные линзы с дефокусом

Мягкие линзы дневного ношения с дефокусированной периферией. Действуют по тому же принципу.

Примеры: MiSight 1 day (CooperVision), Multifocal соft контактные линзы.

Эффективность: снижение прогрессирования на 50–60%.

6. Repeated Low-Level Red-Light therapy (RLRL) — новый тренд

Терапия повторяющимся низкоинтенсивным красным светом (по 3 минуты, 2 раза в день, 5 дней в неделю). Стимулирует хориоидальный кровоток, тормозит удлинение глаза.

Эффективность по последним исследованиям (2024–2025): значительное замедление прогрессирования, в некоторых исследованиях — до 70%. Новейшее направление, набирает популярность в Азии.

Безопасность: долгосрочные данные пока ограничены. Требуется дальнейшее наблюдение.

Комбинированные подходы

Современная тенденция — комбинировать методы при быстром прогрессировании:

• Атропин + ортокератология — синергический эффект
• Атропин + DIMS-очки
• Атропин + мягкие линзы с дефокусом

При очень быстром прогрессировании (более 1,0 D в год) комбинированный подход даёт 80–90% замедления.

Что НЕ работает

В Рунете распространены методы, которые не имеют убедительных доказательств эффективности:

• Гимнастика для глаз (упражнения Бейтса, Жданова)
• «Аппаратное лечение» в виде разных стимуляций
• БАДы для глаз «с черникой и лютеином»
• Гомеопатия
• «Очки-тренажёры с дырочками»

Эти методы могут давать временное улучшение остроты зрения за счёт аккомодационных тренировок, но не останавливают удлинение глаза — главный механизм миопии. Я говорю это прямо родителям, потому что трата времени на бесполезные методы означает упущенное окно для реального контроля миопии современными доказанными средствами.

Миопия у взрослых — варианты коррекции

После 18–25 лет миопия обычно стабилизируется. Контроль миопии у взрослых не требуется — нужна коррекция уже имеющегося нарушения.

1. Очки

Самый простой и безопасный метод. Современные очки могут быть:

• Стандартные с традиционной оптикой
• С асферическим дизайном — тоньше, легче, меньше искажений
• С защитными покрытиями (антирефлекс, антибликовое, фотохромное)
• Прогрессивные — при возрастной пресбиопии

2. Контактные линзы

• Мягкие однодневные, плановой замены, ежемесячные
• Жёсткие газопроницаемые — особенно при нерегулярной роговице
• Торические — при астигматизме
• Мультифокальные — при сочетании с пресбиопией

3. Лазерная коррекция (рефракционная хирургия)

• Femto-LASIK (Laser-Assisted in Situ Keratomileusis, лазерный кератомилёз) — для миопии до −10,0 D при достаточной толщине роговицы
• ФРК (фоторефракционная кератэктомия) / трансФРК — альтернатива при тонкой роговице
• SMILE — современная безфлэповая методика

Подробнее — «Рефракционная хирургия».

4. Имплантация факичных ИОЛ (ICL)

Для высокой миопии (выше −10 D) или тонкой роговицы, где лазерная коррекция небезопасна или неэффективна.

В мою практику ICL планирую внедрять. На сегодня направляю к специалистам с опытом этой методики.

5. Рефракционная замена хрусталика (RLE (Refractive Lens Exchange, рефракционная замена хрусталика))

У пациентов 40+ при высокой миопии + начинающейся пресбиопии — операция катаракты с премиум-ИОЛ может одновременно корректировать миопию, астигматизм и пресбиопию. Современный тренд.

Подробнее — «Хирургия катаракты» и «ИОЛ: как выбрать».

Осложнения высокой миопии

Высокая миопия — это не просто плохое зрение без очков. Это системная деформация глаза, которая может приводить к серьёзным осложнениям:

1. Отслойка сетчатки

При миопии сетчатка тоньше и больше натянута. Риск отслойки в 5–10 раз выше, чем в общей популяции. Особенно опасны:

• Регматогенная отслойка при разрыве сетчатки
• Миопические разрывы в макулярной зоне

Подробнее — «Отслойка сетчатки».

2. Периферические дистрофии сетчатки (ПВХРД)

• Решётчатая дистрофия встречается у 15–35% миопов с высокой степенью
• Требует регулярного осмотра периферии сетчатки не реже раза в год
• При выявлении опасных форм — профилактическая лазеркоагуляция

Подробнее — «ПВХРД».

3. Миопическая макулопатия

Дегенеративные изменения макулы при патологической миопии (более −6 D):

• «Лаковые трещины» (lacquer cracks) в мембране Бруха
• Атрофия пигментного эпителия
• Миопические хориоидальные неоваскулярные мембраны (mCNV) — серьёзная угроза зрению, лечится анти-VEGF
• Стафилома (stapulosis) — выпячивание заднего полюса

4. Катаракта в более молодом возрасте

У миопов высокой степени ядерная катаракта развивается на 5–10 лет раньше, чем в общей популяции.

5. Открытоугольная глаукома

Миопия — независимый фактор риска глаукомы. Особенно пигментная глаукома у молодых миопов.

Подробнее — «Открытоугольная глаукома».

6. Снижение зрения, не корригируемое очками

При патологической миопии даже идеальная коррекция не даёт «100%» зрения — изменения сетчатки уже необратимы.

Что зависит от пациента и родителей

Для родителей ребёнка с миопией

• Не откладывайте визит к офтальмологу при первых жалобах ребёнка
• Ежегодный осмотр у детского офтальмолога — обязательно
• Используйте современные методы контроля миопии, не «гимнастику и БАДы»
• Время на улице — 2 часа в день, обязательно
• Ограничьте время с гаджетами — особенно в раннем возрасте
• Правильное освещение при чтении и работе
• Регулярные перерывы — правило 20-20-20: каждые 20 минут смотреть 20 секунд на расстояние 20 футов (6 метров)
• При быстром прогрессировании — обсуждать с врачом более активную тактику

Для взрослого пациента с миопией

• Ежегодный осмотр офтальмолога — особенно при высокой миопии
• Полный осмотр периферии сетчатки — для исключения опасных дистрофий
• При появлении мушек, вспышек, занавески — срочно к врачу (риск отслойки)
• При планировании беременности — заранее проверить периферию сетчатки
• При выборе спорта — избегать контактных видов при очень высокой миопии
• Защита глаз от травм

Прогноз

При контролируемой миопии в детстве:

• Снижение прогрессирования на 40–80% при современных методах
• Меньший риск достичь высокой и патологической степени
• Качество жизни во взрослом возрасте — значительно лучше

При корригированной миопии у взрослых:

• Полная возможность жить и работать
• При высокой миопии — пожизненное наблюдение

При патологической миопии:

• Прогрессирующее заболевание, требующее регулярного наблюдения
• Возможны осложнения, требующие лечения (анти-VEGF при mCNV, лазер при разрывах, витрэктомия при отслойке)

Главное: при раннем выявлении и контроле миопии можно существенно изменить долгосрочный прогноз для ребёнка.

Для коллег-офтальмологов

IMI Guidelines (International Myopia Institute — Международный институт миопии)

Серия документов IMI 2019–2024 — современный стандарт в подходе к контролю миопии:

• IMI – Prevention of Myopia and Its Progression
• IMI – Interventions for Controlling Myopia Onset and Progression
• IMI – Myopia Control Reports 2023–2024

Ключевые рекомендации:

• Время на улице 80–120 мин/день — первая линия для всех детей
• Атропин 0,01–0,05% — первая линия фармакотерапии
• Ортокератологические линзы (OK-линзы) для подходящих кандидатов (ответственные родители, гигиена)
• Очки DIMS (Defocus Incorporated Multiple Segments; MiYOSMART, Stellest) — для тех, кому не подходят контактные линзы/атропин
• Контактные линзы MiSight — для подростков

Атропин — дозы и протоколы

• ATOM 1 (Сингапур) — атропин 1%: высокая эффективность, но значимые побочные эффекты + эффект рикошета (rebound)
• ATOM 2 (Сингапур) — 0,01%, 0,1%, 0,5%: 0,01% — оптимальный баланс эффективности и побочных эффектов
• Исследование LAMP (Гонконг) — 0,01%, 0,025%, 0,05%: 0,05% превосходит 0,01% по эффективности (снижение прогрессирования 60% против 27% за год). Стандарт современной практики
• Исследование CHAMP — 0,01% и 0,02% в США, опубликовано в 2023: эффективность ниже ожидаемой в неазиатских популяциях
• Протокол постепенной отмены (tapering) — постепенное снижение дозы для минимизации эффекта рикошета

Биометрия и мониторинг

• Длина глаза (передне-задняя ось) — главный объективный показатель прогрессирования
• Возрастные нормы: ребёнок 6 лет ≈ 22,5 мм, к 15 годам ≈ 23,5–24 мм; прирост > 0,2 мм/год — критерий быстрого прогрессирования
• Современные биометры (IOL Master 700, Lenstar) позволяют точный мониторинг
• ОКТ макулы для исключения миопической макулопатии у пациентов с высокой миопией

Рефракционная замена хрусталика (RLE) при миопии — современный тренд

• При высокой миопии + начинающейся пресбиопии — RLE с EDOF или трифокальной ИОЛ может одновременно решить миопию + аметропию + пресбиопию
• Премиальные ИОЛ при патологической миопии — спорная зона: при изменениях макулы мультифокальные противопоказаны
• ОКТ-биомаркеры перед RLE: толщина макулы, целостность эллипсоидной зоны (EZ), задняя стафилома
• Особенности расчёта: для длинных глаз Hill-RBF, Barrett Universal II, Kane дают лучшую точность, чем классические формулы

Витреоретинальные риски

• ЗОСТ (задняя отслойка стекловидного тела, PVD) возникает раньше и чаще симптомна при миопии
• Решётчатая дистрофия у 15–35% миопов высокой степени
• Профилактическая лазерная ретинопексия — обсуждается индивидуально (Curran 2024 — польза на парном глазу после отслойки сетчатки)
• Скрининг перед рефракционной хирургией — обязателен
• Скрининг перед RLE/хирургией катаракты — обязателен

Литература

• IMI Guidelines (Wildsoet, Chia, Cho et al.) — Investigative Ophthalmology & Visual Science
• LAMP Study — Yam et al., Ophthalmology
• CHAMP Trial — Repka et al., JAMA Ophthalmology 2023
• Holden et al. Global prevalence of myopia and high myopia. Ophthalmology 2016 (основополагающая работа)
• Bullimore MA — анализ соотношения риск/польза при контроле миопии
• Повторяемая низкоинтенсивная терапия красным светом (RLRL) — накапливающиеся данные

Когда обращаться ко мне

Я работаю с взрослыми пациентами с миопией.

Что я делаю:

• Полную диагностику миопии (рефракция, биометрия, кератотопография, осмотр глазного дна с осмотром периферии)
• Подбор очков и контактных линз для коррекции
• Femto-LASIK, ФРК, трансФРК при показаниях для лазерной коррекции
• Рефракционную замену хрусталика (RLE) при высокой миопии + начинающейся пресбиопии
• Профилактическую лазеркоагуляцию при обнаружении опасных периферических дистрофий
• При высокой миопии — регулярное наблюдение с осмотром периферии сетчатки минимум раз в год

Что я не делаю:

• Контроль миопии у детей и подростков — это отдельная узкая педиатрическая специальность. При обращении ребёнка с прогрессирующей миопией направлю к детскому офтальмологу с опытом миопического контроля (атропин, ортокератология, очки с дефокусом)
• Имплантацию факичных ИОЛ (ICL) — планирую внедрять, на сегодня направляю к коллегам, специализирующимся на этой методике

Подробнее о рефракционной хирургии → Подробнее об ИОЛ → Подробнее о ПВХРД →