Лазерные процедуры

YAG (Yttrium-Aluminum-Garnet, иттрий-алюминиевый гранатовый лазер)-лазерная дисцизия вторичной катаракты

После операции катаракты у части пациентов через 1–3 года развивается вторичная катаракта — помутнение задней капсулы хрусталика, в которой стоит ИОЛ (интраокулярная линза). Зрение снова падает, появляется «туман».

Это не «катаракта вернулась» — это естественный процесс пролиферации остаточных клеток капсулы.

Решение: YAG-лазер делает маленькое отверстие в помутневшей капсуле. Свет снова свободно проходит к сетчатке. Зрение восстанавливается в тот же день.

Длительность процедуры: 5–10 минут. С каплями для расширения зрачка. Без швов, без повязки, без ограничений активности после.

Селективная лазерная трабекулопластика (СЛТ (селективная лазерная трабекулопластика))

При открытоугольной глаукоме. Лазерные импульсы стимулируют клетки трабекулярной сети — естественной дренажной системы глаза. Отток улучшается, давление снижается на 20–30%.

Применяется как:

• Первая линия лечения у молодых пациентов (по современным международным рекомендациям)
• Альтернатива каплям при их непереносимости
• Дополнение к каплям при недостаточном эффекте

Особое внимание — пациенты с миопией

У пациентов с близорукостью средней и высокой степени значительно чаще встречается пигментный дисперсионный синдром и пигментная глаукома. Это особая форма вторичной открытоугольной глаукомы, при которой пигмент с задней поверхности радужки осыпается в трабекулярную сеть и блокирует отток.

Поэтому при обследовании молодого миопического пациента с глаукомой я всегда провожу гониоскопию до расширения зрачка — это позволяет увидеть характерную тёмную пигментацию угла передней камеры и поставить точный диагноз.

СЛТ при пигментной глаукоме работает особенно хорошо на ранних стадиях — пигментированная трабекулярная сеть хорошо поглощает лазерную энергию. Но процедура требует сниженной энергии импульса — иначе возможен резкий выброс пигмента и подъём ВГД (внутриглазное давление) в первые часы после процедуры. Я выполняю СЛТ при пигментной глаукоме с учётом этих особенностей.

Эффект: снижение давления держится 3–5 лет, при необходимости процедуру можно повторять.

Подробнее — на странице «Хирургия глаукомы».

Лазерная иридэктомия

При закрытоугольной и узкоугольной глаукоме. Лазер делает небольшое отверстие в радужке, через которое жидкость получает обходной путь оттока. Снимает риск острого приступа закрытоугольной глаукомы.

Когда применяю:

• При диагнозе закрыто- или узкоугольной глаукомы без катаракты
• После острого приступа закрытоугольной глаукомы — на парном глазу профилактически
• При анатомически узком угле передней камеры у молодых пациентов без помутнений хрусталика

Когда я предпочитаю замену хрусталика вместо иридэктомии

Современная мировая офтальмология (исследование EAGLE, опубликованное в Lancet и подтверждённое долгосрочными данными) показала: при первичной закрытоугольной глаукоме у пациентов с начинающимися помутнениями хрусталика или у пациентов старше 50 лет — удаление хрусталика с имплантацией ИОЛ даёт значительно лучшие результаты, чем лазерная иридэктомия.

Это связано с механизмом: у таких пациентов сам хрусталик является основной причиной блокировки угла передней камеры. С возрастом он увеличивается в объёме, сдвигает радужку вперёд и закрывает дренажную зону. Удаление хрусталика полностью устраняет эту причину — угол передней камеры открывается, отток восстанавливается, давление нормализуется.

Поэтому моя тактика индивидуальная:

• Молодой пациент без катаракты, с узким углом — лазерная иридэктомия как первый выбор
• Пациент с закрытоугольной глаукомой и начальными помутнениями хрусталика — обсуждаем факоэмульсификацию с ИОЛ как первую линию. Эта операция решает проблему глаукомы и одновременно даёт хорошее зрение
• При остром приступе закрытоугольной глаукомы — экстренно иридэктомия, дальше планируем замену хрусталика

Длительность иридэктомии: 10–15 минут.

Лазеркоагуляция сетчатки (ЛКС)

При патологии сетчатки лазерные коагуляты создают локальные «припайки» сетчатки к подлежащим слоям и блокируют патологические процессы.

Когда я провожу ЛКС

Периферическая витреохориоретинальная дистрофия (ПВХРД (периферическая витреохориоретинальная дистрофия)). Это группа изменений периферии сетчатки, которые повышают риск её отслойки. Существует несколько форм, и не все требуют лазера — нужна точная диагностика и оценка риска. Я выполняю профилактическое отграничение лазером при формах, опасных для развития отслойки:

• Решётчатая дистрофия — самая частая опасная форма. Тонкие зоны сетчатки в виде «решётки», часто с локальным сращением со стекловидным телом. Высокий риск разрыва и отслойки, особенно при миопии. Лазером отграничиваю зоны, чтобы предотвратить распространение
• Дистрофия «след улитки» — белёсые блестящие зоны на периферии. Часто встречается у миопов. Лазерная коагуляция показана при наличии тракции, разрывов или прогрессирования
• Разрывы сетчатки без отслойки — самое срочное показание к ЛКС. Лазерные коагуляты создают барьер вокруг разрыва, предотвращая попадание жидкости под сетчатку и развитие отслойки. В идеале процедура проводится в день обнаружения разрыва или на следующий

При других формах ПВХРД (инееподобная, без давления, кистевидная и т.д.) — решение принимается индивидуально, не каждая форма требует лазера.

Сосудистая патология сетчатки — лазеркоагуляция после тромбозов вен сетчатки для уменьшения зон ишемии и снижения риска неоваскуляризации.

Длительность процедуры: 15–30 минут в зависимости от объёма обработки.

Панретинальная лазеркоагуляция

Обширная лазерная обработка периферии сетчатки при пролиферативной диабетической ретинопатии. Подавляет рост патологических сосудов, предотвращает кровоизлияния и тракционную отслойку.

Это длительная процедура — проводится за 2–4 сеанса с интервалом в 1–2 недели, каждый сеанс по 20–30 минут.

Малая амбулаторная хирургия

Дополнительно я выполняю несколько амбулаторных хирургических процедур:

• Удаление халязионов — подробнее на странице «Окулопластика век»
• Удаление доброкачественных образований конъюнктивы и век — папилломы, кисты, невусы, ксантелазмы. Амбулаторно, с обязательной гистологией

Хирургия слёзоотводящих путей (дакриоцисториностомия, пластика протоков) — направляю к специалистам, работающим в этом направлении.

Сколько стоит

Частые вопросы

У меня близорукость и сказали, что есть глаукома. Нужно ли мне делать гониоскопию? Обязательно. При миопии значительно чаще встречается пигментная глаукома — особая форма, требующая отдельной тактики лечения. Без гониоскопии её можно пропустить или спутать с обычной открытоугольной глаукомой. Я всегда провожу гониоскопию у пациентов с миопией и подозрением на глаукому.

У меня закрытоугольная глаукома и небольшая катаракта. Что лучше — иридэктомия или замена хрусталика? По современным данным крупных международных исследований — при сочетании этих двух состояний замена хрусталика даёт лучший результат, чем лазерная иридэктомия. Одной операцией решаются обе проблемы: глаукома стабилизируется, зрение улучшается. Решение принимается индивидуально по результатам диагностики.