Интравитреальная терапия и ведение макулярной патологии

Когда нужны ИВВ (интравитреальное введение)

Признаки, при которых нужно обязательно прийти на консультацию

Заболевания макулы — самой важной центральной зоны сетчатки — это главная причина потери центрального зрения у людей старше 50 лет. Без лечения они приводят к необратимой инвалидизации: человек теряет возможность читать, узнавать лица, водить машину, работать.

Симптомы патологии макулы:

• Прямые линии стали изогнутыми — края столов, окон, дверей искривляются. Это один из самых ранних признаков
• «Пятно» или «дыра» в центре зрения — мешает видеть лица, читать, попадать в нужную кнопку
• Снижение остроты центрального зрения при сохранном периферическом
• Цвета стали тусклее, особенно с одного глаза
• Трудности с чтением — буквы пропадают, искривляются, выпадают
• Затруднение при привычной мелкой работе — нитка не попадает в иголку, не получается готовить, считать

Если у вас сахарный диабет или возраст старше 50 лет — даже без симптомов нужно проходить осмотр сетчатки с обязательной ОКТ (оптическая когерентная томография) макулы раз в год.

Если у вас внезапно появилось одно из перечисленных нарушений — приходите в течение 1–2 недель. При патологии макулы счёт идёт на месяцы: чем раньше начато лечение, тем больше зрения удаётся сохранить.

Что такое макулярная патология

Простыми словами — какие заболевания мы лечим

Возрастная макулярная дегенерация (ВМД (возрастная макулярная дегенерация))

Главная причина слепоты у людей старше 60 лет в развитых странах. В макуле — центральной зоне сетчатки — начинаются дистрофические процессы. Бывает в двух формах:

«Сухая» ВМД (около 90% случаев) — медленное, постепенное ухудшение зрения за счёт атрофии клеток макулы. Лекарственного лечения нет, но процесс контролируется наблюдением и витаминотерапией.

«Влажная» ВМД (около 10% случаев, но 80% слепоты от ВМД) — под сетчаткой прорастают патологические сосуды, которые протекают жидкостью и кровью. Это вызывает быстрое снижение зрения — иногда за недели. Эта форма лечится — современная анти-VEGF терапия даёт превосходные результаты.

Диабетический макулярный отёк (ДМО)

Осложнение сахарного диабета. Капилляры сетчатки повреждаются, начинают протекать, в макуле скапливается жидкость. Сетчатка отекает, нервные клетки страдают, зрение падает.

ДМО — главная причина слепоты у работающего населения в развитых странах. И — главное — отлично лечится современной анти-VEGF терапией. У многих пациентов удаётся не только остановить процесс, но и вернуть значительную часть утраченного зрения.

Посттромботическая ретинопатия

После тромбоза вены сетчатки (центральной или ветви) часто развивается макулярный отёк, который не проходит сам. Это требует длительного лечения анти-VEGF или стероидными препаратами.

Другие показания к ИВВ

• Миопическая хориоидальная неоваскуляризация (при высокой близорукости)
• Воспалительные неоваскуляризации
• Постхирургический макулярный отёк
• Некоторые редкие наследственные дистрофии

Современная анти-VEGF терапия

Что такое анти-VEGF и почему это работает

VEGF (фактор роста эндотелия сосудов) — это белок, который стимулирует рост сосудов. При влажной ВМД, ДМО, тромбозах его уровень в глазу резко повышается — и это запускает рост патологических сосудов или просачивание жидкости из них.

Анти-VEGF препараты блокируют этот белок. Патологические сосуды перестают расти, жидкость уходит, отёк рассасывается. Это революционный класс препаратов, который за последние 15 лет полностью изменил судьбу миллионов пациентов с макулярной патологией — там, где раньше был неотвратимый путь к слепоте, теперь есть эффективное лечение.

Препарат вводится внутрь стекловидного тела — прямо в глаз, минуя гемато-офтальмический барьер. Это и называется интравитреальная инъекция (ИВВ).

Препараты, с которыми я работаю

Полный современный арсенал

Я работаю со всеми основными препаратами для интравитреальной терапии. Выбор препарата индивидуален и зависит от диагноза, ответа на терапию, переносимости, доступности и бюджета.

Луцентис (ранибизумаб)

Первый анти-VEGF препарат, специально разработанный для офтальмологии. Применяется с 2006 года. Хорошо изучен, надёжен, имеет огромную доказательную базу. Активно применяется при влажной ВМД, ДМО, посттромботической ретинопатии. Сейчас в России доступен в том числе как биоаналог, что делает терапию более доступной.

Эйлеа (афлиберцепт)

Препарат второго поколения. Связывает не только VEGF-A, но и плацентарный фактор роста. Позволяет реже колоть инъекции — режим «раз в 8 недель» после стартовой нагрузки многим подходит. Это золотой стандарт для большинства пациентов с ВМД и ДМО.

Vabysmo (фарицимаб)

Самый современный препарат в классе. Зарегистрирован FDA в 2022 году для ВМД и ДМО, в 2023 — для тромбозов вен сетчатки. Vabysmo — первое биспецифическое антитело для интравитреального введения: блокирует одновременно VEGF-A и ангиопоэтин-2 (Ang-2). Двойной механизм даёт более стойкий эффект.

Главное преимущество — возможность увеличения интервалов между инъекциями до 16 недель у части пациентов. Это значит меньше визитов в клинику, меньше уколов, лучшее качество жизни.

Я активно применяю Vabysmo и выступал на образовательной конференции Roche в апреле 2026 года с докладом о его применении при билатеральном диабетическом макулярном отёке в режиме Treat & Extend.

Озурдекс (дексаметазон)

Биодеградируемый имплантат с дексаметазоном. Действует 3–6 месяцев после однократного введения. Применяется:

• При ДМО, не отвечающем на анти-VEGF терапию
• При макулярном отёке после тромбозов вен сетчатки
• При воспалительных макулярных отёках
• У пациентов, которым нужно реже посещать клинику

Озурдекс — это стероидный препарат, а не анти-VEGF, поэтому имеет другой профиль показаний и побочных эффектов (повышение ВГД (внутриглазное давление), ускорение катаракты). Я применяю его строго по показаниям, обычно как препарат второй линии.

Протокол Treat & Extend

Современный режим терапии: индивидуально для каждого пациента

Раньше анти-VEGF препараты применялись по двум схемам:

Фиксированный режим — инъекции по графику каждые 4 или 8 недель, независимо от состояния. Это эффективно, но дорого для пациента и перегружено визитами.

Режим PRN (pro re nata, «по потребности») — инъекции только когда видна жидкость на ОКТ. Это дешевле, но отёк успевает повредить сетчатку между визитами.

Современный стандарт — Treat & Extend (T&E, «лечи и удлиняй»):

1. Стартовая фаза — три загрузочные инъекции с интервалом в месяц для подавления процесса
2. Фаза стабилизации — если макула «сухая» по ОКТ, увеличиваем интервал на 2 недели (например, до 6 недель)
3. Подбор индивидуального интервала — продолжаем увеличивать интервал по 2 недели до максимума, на котором пациент остаётся «сухим»
4. Удержание — пациент продолжает приходить раз в этот максимальный интервал
5. При рецидиве — возвращаемся к более частому режиму

Для одних пациентов максимум составит 6 недель, для других — 12 или 16. Каждому пациенту находим его собственный интервал, на котором достигается баланс между минимальной нагрузкой и стабильным контролем заболевания.

Я работаю именно по этому протоколу. Это требует внимания к каждому случаю, регулярной ОКТ, индивидуального планирования визитов. Но это и лучший результат — пациенты сохраняют зрение годами при минимальной нагрузке.

Как проходит инъекция

Что вас ждёт во время процедуры

Интравитреальная инъекция — это амбулаторная процедура. Без госпитализации. Без общего наркоза. Без подготовки.

План визита:

1. Регистрация и закапывание капель — анестетик + расширение зрачка + антисептик. Это занимает 20–30 минут
2. Подготовка глаза — обработка век и кожи вокруг глаза антисептиком, наложение стерильного материала
3. Сама инъекция — занимает меньше минуты. Я ввожу препарат через тонкую иглу в стекловидное тело. Большинство пациентов чувствует лёгкое давление, но не боль — глаз обезболен каплями
4. Контроль ВГД — через 15–30 минут проверяю внутриглазное давление, чтобы убедиться, что нет резкого подъёма
5. Уезжаете домой

Что может быть после

• Лёгкое раздражение, слезотечение — на несколько часов. Нормально
• Небольшое кровоизлияние под конъюнктиву («красное пятно» на белке) — у части пациентов. Рассасывается за неделю, не опасно
• «Мушки» в зрении — пузырёк воздуха или сам препарат. Исчезают за день
• Лёгкое снижение зрения в первые часы — связано с расширенным зрачком и анестетиком

Можно сразу возвращаться к обычной жизни. Можно работать, читать. Только нельзя тереть глаз и купаться в открытых водоёмах первые 2–3 дня.

Что я делаю как врач

Ваш постоянный врач, не «инъектор»

Принципиальная разница между моей практикой и «конвейерной» ИВВ-терапией:

Я веду пациента, а не просто колю

Многие клиники работают по принципу «получите назначение у одного врача — приходите на укол к другому». У меня иначе. Один врач от первого визита до последнего — это и диагностика, и решение о препарате, и сама инъекция, и контрольные осмотры.

Это означает, что:

• Я помню вашу историю — что у вас было год назад, как реагировали на разные препараты
• Я сам анализирую ваши ОКТ в динамике — вижу процесс изнутри, а не «по записям»
• Я планирую ваш Treat & Extend индивидуально — назначаю даты следующих визитов сам, исходя из вашего состояния
• Я меняю препарат или схему, если что-то идёт не так — без задержек, без согласований

Полная диагностика на собственном оборудовании

• ОКТ макулы — основной метод контроля. Делаю на каждом визите перед инъекцией. Сравниваю в динамике
• ОКТ-ангиография (ОКТ-А) — оценка состояния сосудов сетчатки и хориоидеи. Особенно важна при ВМД и диабете
• Биометрия и УЗИ — при необходимости

Координация с другими специалистами

При ДМО критически важна работа с эндокринологом — без компенсированного сахара крови анти-VEGF теряет эффективность. При посттромботической ретинопатии — с кардиологом и гематологом. Я объясняю пациенту, что системные факторы важнее самих инъекций. Без контроля сахара и давления уколы не помогут.

Реалистичные ожидания

О чём я честно говорю каждому пациенту на первой консультации

ИВВ-терапия — это не одна инъекция и забыл. Это длительное лечение, иногда пожизненное. Что важно понимать заранее:

1. Это надолго. Минимальный срок терапии при влажной ВМД и ДМО — 2 года. У большинства пациентов — 5–10 лет и больше. Это хроническое состояние, требующее постоянного контроля.

2. Утраченное зрение не всегда возвращается. При раннем начале лечения часто удаётся значительно улучшить зрение. При позднем — только остановить ухудшение. Поэтому чем раньше — тем лучше.

3. Препарат может перестать работать. Через несколько лет терапии у части пациентов развивается «тахифилаксия» — снижение ответа на препарат. В таком случае мы переключаемся на другой анти-VEGF или на Озурдекс.

4. Пропуски визитов — главный враг успеха. Если пациент пропускает инъекции, отёк возвращается, зрение падает, и мы возвращаемся в начало. Поэтому я планирую визиты вместе с пациентом — чтобы они укладывались в его реальный график.

5. Системное здоровье критически важно. При ДМО — компенсация диабета. При ВМД — отказ от курения, нормальное артериальное давление, средиземноморская диета. Без этого инъекции не дадут максимума.

6. Один глаз сейчас — обычно скоро второй. Если у вас ВМД на одном глазу, риск развития на втором составляет 40–50% в течение 5 лет. Поэтому я регулярно контролирую и второй глаз тоже.

Главное — это работает. При правильном ведении большинство пациентов сохраняет рабочее зрение на годы и десятилетия. Я веду пациентов, у которых после 7–8 лет терапии зрение не хуже, чем в начале.

Профессиональная активность

Доклад о современной анти-VEGF терапии

21 апреля 2026 года я выступил с докладом на онлайн-конференции компании Roche, посвящённой современным подходам к интравитреальной терапии:

«Искусство контроля ДМО при билатеральном течении: как удержать баланс»

К конференции подключилось более 600 врачей-офтальмологов со всей России и стран СНГ. В докладе я разобрал клинический случай билатерального применения фарицимаба (Vabysmo) при диабетическом макулярном отёке в режиме Treat & Extend.

Несколько лет коллеги и фармкомпании приглашали меня поделиться опытом. Я начал выступать только тогда, когда тема созрела — когда у меня накопился собственный клинический опыт и собственные выводы, которыми было что добавить к мировой литературе.

Сколько стоит

Стоимость интравитреальной терапии — открыто

Стоимость ИВВ складывается из двух частей: процедура (моя работа и расходные материалы) + сам препарат.

Процедура ИВВ

Препараты

Полная стоимость одной ИВВ: от 40 000 ₽ (биоаналог Луцентиса) до 100 000 ₽ (Vabysmo) за один глаз.

Treat & Extend — годовой ориентир

В первый год терапии обычно требуется 6–8 инъекций. Дальше количество визитов снижается до 4–6 в год благодаря удлинению интервалов. Точное число зависит от вашей реакции на лечение.

Я планирую T&E прозрачно: на каждом визите вы знаете, когда придёте в следующий раз и какие ваши финансовые планы на ближайший квартал.

Финальные цены уточняются на консультации. Указанные цены ориентировочные.

Частые вопросы

Часто задаваемые вопросы

Уколы в глаз — это больно? Не больно. Глаз обезболен каплями. Большинство пациентов чувствует лёгкое давление в момент укола, но не боль. Сама инъекция занимает меньше минуты. Многие пациенты говорят: «А я-то так боялся».

Какой препарат лучше — Луцентис, Эйлеа, Vabysmo? Это зависит от диагноза, стадии, ответа на терапию, доступности. Современные исследования показывают, что Эйлеа и Vabysmo демонстрируют схожую эффективность с меньшим количеством инъекций по сравнению с классическим Луцентисом 0,5 мг. Но для каждого пациента подбор индивидуален. У одного хорошо работает Эйлеа, а у другого — нужен Vabysmo. На консультации мы разберём, что подходит именно вам.

Что такое Treat & Extend и почему это важно для меня? Это современный режим, при котором мы не колем по фиксированному графику и не ждём ухудшения, а подбираем ваш индивидуальный максимальный интервал между инъекциями. Для вас это означает меньше визитов в клинику при сохранении контроля над болезнью. Современный стандарт мировой ретинологии.

Сколько лет нужно колоть? При влажной ВМД — обычно пожизненно, но с увеличивающимися интервалами. При ДМО — до стабилизации сахара и контроля отёка, потом наблюдение. При тромбозах — обычно 1–2 года. Точный прогноз — индивидуально, после нескольких месяцев терапии.

Что будет, если я пропущу инъекцию или прерву лечение? Отёк вернётся, зрение упадёт. Прерывание лечения — главная причина неудачи анти-VEGF терапии. Если у вас сложности с регулярностью посещений, скажите мне — мы найдём схему, которая работает в вашем графике. Лучше реже, но регулярно, чем строгое расписание и срывы.

Препарат куда-то «отравляет» глаз? Это безопасно? Анти-VEGF препараты для ИВВ имеют более чем 20-летнюю историю применения и десятки миллионов проведённых инъекций. Безопасность доказана. Серьёзные осложнения (эндофтальмит — инфекция внутри глаза) встречаются с частотой 1 на 2000–5000 инъекций при правильной технике. Я работаю в стерильных условиях и соблюдаю международные протоколы.

Можно ли делать ИВВ при беременности или планировании? Анти-VEGF препараты не рекомендованы при беременности и активном планировании зачатия — теоретически могут влиять на развитие плода. Если вы беременны или планируете — обязательно скажите мне на первом визите. Подберём альтернативную тактику.

Я диабетик. Что важнее — уколы в глаз или лечение диабета? И то, и то — но без компенсированного сахара ИВВ дают намного меньше пользы. При диабете я обязательно работаю в связке с эндокринологом. Если ваш гликированный гемоглобин выше 8% — нам нужно сначала разобраться с диабетом, потом ждать максимума от инъекций.

Можно ли пить кофе/алкоголь/курить во время лечения? Кофе — можно. Алкоголь — умеренно, не в день инъекции. Курить нельзя. Курение — главный модифицируемый фактор риска ВМД. Если вы курите и у вас ВМД — самое сильное, что вы можете сделать сами, это бросить. Это работает сильнее многих лекарств.

На какой глаз ездить — на правый или левый? Я делаю инъекции на оба глаза, если показано (билатеральное течение — частая ситуация при ВМД и ДМО). Можно колоть в один и тот же день или в разные — обсудим индивидуально.