Что такое отслойка сетчатки
Сетчатка — тонкая нервная оболочка изнутри глаза, которая преобразует свет в нервные импульсы и передаёт их в мозг через зрительный нерв. Между сетчаткой и нижележащим слоем (пигментный эпителий + хориоидея) в норме нет жидкости — слои плотно прилегают друг к другу.
При отслойке между ними скапливается жидкость, сетчатка отделяется от своего «питающего» слоя. Без контакта с пигментным эпителием нервные клетки быстро погибают от голода — в течение дней-недель.
Время критично. Каждый день промедления — это часть зрения, которая уже не вернётся.
Типы отслойки сетчатки
Регматогенная отслойка (с разрывом)
Самая частая. Жидкость из стекловидного тела через разрыв сетчатки проникает под неё и поднимает её.
Механизм:
- С возрастом стекловидное тело начинает отделяться от сетчатки (нормальный процесс — задняя отслойка стекловидного тела, ЗОСТ)
- У некоторых пациентов в этом процессе сетчатка рвётся в точке прикрепления — особенно в тонких зонах
- Через разрыв жидкость попадает под сетчатку
- Сетчатка отслаивается
Тракционная отслойка
Сетчатку тянут вверх фиброзные мембраны, образовавшиеся при пролиферативных процессах:
- Пролиферативная диабетическая ретинопатия
- Пролиферативная витреоретинопатия (ПВР) после предыдущих операций
- Серповидноклеточная ретинопатия, ретинопатия недоношенных
Развивается медленнее регматогенной, но требует более сложной хирургии.
Экссудативная отслойка
Без разрыва и без тракции. Жидкость попадает под сетчатку из самих сосудов хориоидеи при:
- Воспалительных заболеваниях (увеиты, склериты)
- Опухолях хориоидеи
- Центральной серозной хориоретинопатии
- При артериальной гипертензии (тяжёлой)
Лечится не хирургически, а воздействием на причину.
В этой статье основной фокус — на регматогенной отслойке, как самой частой и самой ургентной.
Факторы риска
Главные:
- Высокая близорукость (миопия от −5 диоптрий и выше) — главный фактор. У миопов сетчатка тоньше, чаще встречаются опасные дистрофии периферии
- Возраст — пик заболеваемости 50–70 лет, когда происходит задняя отслойка стекловидного тела
- Травма глаза — даже не сильная, иногда давняя
- Операции на глазу в анамнезе — особенно после катаракты или витрэктомии
- Семейный анамнез отслойки сетчатки
Дополнительные:
- Афакия (отсутствие хрусталика) или псевдофакия (искусственный хрусталик)
- Решётчатая дистрофия сетчатки и другие формы периферической витреохориоретинальной дистрофии (ПВХРД (периферическая витреохориоретинальная дистрофия))
- Отслойка сетчатки на парном глазу в анамнезе
- Системные заболевания соединительной ткани (синдром Марфана, Стиклера, Элерса-Данлоса)
- Сахарный диабет с пролиферативной ретинопатией
Если у вас высокая близорукость — обязательны осмотры периферии сетчатки на расширенном зрачке минимум раз в год, при появлении симптомов — немедленно.
Симптомы отслойки сетчатки
Предвестники (могут быть за дни-недели до отслойки)
- Внезапное появление множества «мушек», «паутины», «нитей» в поле зрения — это часто означает заднюю отслойку стекловидного тела, иногда с разрывом сетчатки
- Яркие вспышки света — даже с закрытыми глазами, особенно при движениях глаза. Это сетчатка раздражается тракцией стекловидного тела
- Резкое появление одного крупного «пятна» или «дыма» в зрении — может указывать на кровоизлияние из разорванного сосуда сетчатки
Любой из этих симптомов — повод срочно обратиться к офтальмологу. В первые часы можно сделать лазерную коагуляцию вокруг разрыва и предотвратить отслойку.
Симптомы уже произошедшей отслойки
- «Занавеска» или «тень» сбоку — серое или чёрное поле, ограничивающее часть поля зрения. Это самый характерный признак отслойки
- Постепенное распространение «занавески» — она движется к центру в течение часов и дней
- Резкое снижение зрения — особенно когда отслойка дошла до макулы (центральной зоны)
- «Дрожание» предметов — иногда, при движении глаз
- Отсутствие боли — частая ошибка пациентов: «не болит — значит, не страшно». Это опасное заблуждение
Срочность
Если макула ещё прилегает («macula-on») — нужно прооперировать в течение 24–48 часов. Шансы на полное восстановление зрения — высокие.
Если макула уже отслоилась («macula-off») — операция всё равно нужна, но прогноз сдержаннее. Чем дольше макула отслоена, тем меньше зрения вернётся.
Никаких «подождать до понедельника». Отслойка — это патология выходного дня тоже.
Диагностика
- Полный осмотр на расширенном зрачке — врач видит отслоённую сетчатку, разрывы, их локализацию
- Ультразвук глаза (B-скан) — если из-за помутнения сред (катаракта, гемофтальм) сетчатка не видна. УЗИ позволяет определить отслойку даже когда осмотр невозможен
- Оптическая когерентная томография (ОКТ (оптическая когерентная томография)) макулы — определить, прилегает ли макула («macula-on» или «macula-off»). Это критически важно для прогноза
- Кератотопография и биометрия — для планирования операции и расчёта ИОЛ (интраокулярная линза), если предполагается комбинированная операция
Современное лечение
Витрэктомия 25G
Современный стандарт при большинстве отслоек сетчатки.
Через три микропрокола 0,5 мм (отсюда «25 гейдж» — калибр инструмента) я ввожу в глаз:
- Источник освещения — миниатюрный световод
- Витреотом — инструмент, удаляющий стекловидное тело
- Подача жидкости — поддерживает форму глаза
Последовательность операции:
- Удаляю стекловидное тело
- Нахожу и обрабатываю разрывы сетчатки (лазером или криопексией)
- Расправляю отслоённую сетчатку
- Заполняю полость глаза тампонадой — воздухом, газом или силиконовым маслом
Длительность операции — 30–90 минут в зависимости от сложности.
Подробнее — «Витреоретинальная хирургия».
Экстрасклеральное пломбирование
Классический метод, применяется с 1950-х. На наружную поверхность склеры (белок глаза) подшивается силиконовая пломба или циркляж, которая «вдавливает» склеру внутрь — приближает её к отслоённой сетчатке.
Применяется при определённых типах отслоек:
- У молодых пациентов с сохранным стекловидным телом
- При локальных нижних отслойках с одним разрывом
- При отсутствии тракции
Преимущество — не затрагивается стекловидное тело (это важно для молодых).
Пневморетинопексия
Малоинвазивный метод. Введение пузыря газа в стекловидное тело + криопексия или лазерная коагуляция разрыва. Пузырь газа прижимает сетчатку к подложке, разрыв заживает.
Подходит для ограниченных верхних отслоек с одним разрывом в верхней половине сетчатки. Самый щадящий метод, но имеет узкие показания.
Тампонада — газ, воздух или силикон
После расправления сетчатки полость глаза нужно заполнить тампонадным агентом:
- Воздух — рассасывается за 1 неделю. Применяется при простых отслойках с верхними разрывами. Минимум ограничений
- Газ (SF6, C3F8) — рассасывается за 2–8 недель. Стандарт для большинства отслоек. Категорически нельзя летать на самолёте и подниматься в горы пока газ в глазу — изменение давления вызывает резкое расширение газа и подъём ВГД (внутриглазное давление)
- Силиконовое масло — при сложных, рецидивирующих отслойках, пролиферативной витреоретинопатии. Не рассасывается само — удаляется отдельной операцией через 1–6 месяцев (современная философия — удалять как можно раньше, как только сетчатка стабильна)
Комбинированная операция: витрэктомия + катаракта
Если пациент старше 50 лет, витрэктомия ускоряет развитие катаракты — значимое помутнение хрусталика появляется через 6–12 месяцев. При наличии даже начальной катаракты я часто рекомендую комбинированную операцию: витрэктомия + факоэмульсификация с имплантацией интраокулярной линзы (ИОЛ) в одно вмешательство.
Что вас ждёт в день операции
- Госпитализация — обычно на 1–3 дня, иногда дольше при сложных случаях
- Анестезия — местная (для большинства пациентов) или общий наркоз
- Сама операция — 30–90 минут
- Послеоперационная позиция — при газовой/воздушной тампонаде нужно соблюдать определённое положение головы (часто лицом вниз или на боку) в течение нескольких дней, чтобы пузырь прижимал сетчатку
- Возвращение к нормальной активности — постепенное, в течение нескольких недель
Восстановление зрения
Это критически важно понимать заранее. Сетчатка — нервная ткань, она восстанавливается медленно.
- В первую неделю — глаз видит «мутно», возможно ощущение «дыма» (это пузырь газа)
- 1–2 месяца — постепенное улучшение
- 3–6 месяцев — стабилизация результата
- Окончательный итог зрения — иногда через год после операции
Качество восстановления зависит от:
- Состояния макулы до операции — если макула не была отслоена, прогноз отличный (часто полное восстановление). Если макула была отслоена — возвращается зрение в среднем хуже исходного
- Длительности отслойки — чем дольше, тем больше необратимых изменений
- Сложности случая — простые отслойки восстанавливаются лучше тракционных и рецидивирующих
- Возможности повторных операций — у части пациентов нужны дополнительные вмешательства
Реалистичные ожидания
Это важная и часто пропускаемая тема. В отличие от катаракты, где после операции «всё хорошо», после отслойки сетчатки:
1. Зрение почти никогда не возвращается на 100% к доболезненному уровню — особенно если макула была отслоена. Цель операции — сохранить и улучшить то зрение, которое можно, а не вернуть «как было раньше»
2. Возможны повторные операции. У части пациентов (10–30% в зависимости от сложности) развивается пролиферативная витреоретинопатия (ПВР) — рубцовый процесс, требующий повторного вмешательства. Это не «неудача врача» — это особенность течения болезни
3. Возможна катаракта в течение года после операции — стандартная ситуация, лечится отдельной операцией
4. Изменение рефракции — иногда после операции меняются параметры глаза, нужны другие очки
5. Парный глаз в группе риска. Если отслойка случилась на одном глазу, на втором риск тоже повышен — обязательно регулярное наблюдение
Главное. Я делаю максимум возможного, но не обещаю «как было». Честность важнее ложных обещаний. Цель — сохранить функциональное зрение и предотвратить полную слепоту.
Что зависит от пациента
- Срочное обращение при появлении симптомов — это главное
- Соблюдение послеоперационного режима — особенно положения головы при газовой тампонаде
- Регулярные осмотры периферии сетчатки при высокой близорукости — раз в год минимум
- Профилактическая лазеркоагуляция при выявлении опасных дистрофий (решётчатая, разрывы без отслойки) — это амбулаторная процедура, занимает 15 минут, может предотвратить отслойку
- Защита глаз от травм — особенно у спортсменов, людей опасных профессий
Прогноз
При раннем обращении и адекватной хирургии:
- Анатомическое прилегание сетчатки достигается у 90–95% пациентов (часто требуется одна-две операции)
- Функциональный исход (восстановление зрения) — лучший при сохранной макуле, ограниченный при macula-off
При позднем обращении или сложном случае:
- Возможны множественные операции
- Зрение может остаться значительно сниженным
- В тяжёлых случаях — функциональная слепота на глазу
Главный прогностический фактор — это время. Каждый день с отслоённой макулой — это часть зрения, которую уже не вернуть.
Для коллег-офтальмологов
Принципы выбора операции
- Пневматическая ретинопексия (pneumatic retinopexy, PR) — при ограниченной верхней отслойке с одним разрывом в верхних 2/3 (классические критерии Lincoff). Преимущество — амбулаторно, быстрее восстановление. Недостаток — высокая частота неудач (до 30–40%) и необходимость повторного вмешательства
- Склеральное пломбирование (scleral buckle, экстрасклеральное пломбирование) — у факичных молодых пациентов, при ограниченных нижних отслойках, при невозможности позиционирования. Сохраняет стекловидное тело — важно для аккомодации у молодых
- Витрэктомия pars plana (ППВ) 25G/27G — золотой стандарт для большинства случаев в современной практике, особенно при псевдофакии, множественных или больших разрывах, нижних отслойках, ПВР, тракционных компонентах
- Комбинация ППВ + пломба (buckle) — при ПВР, гигантских разрывах, рецидивах
Современные тренды
- Сдвиг от склерального пломбирования (scleral buckle) к ППВ в последние 20 лет в большинстве центров — особенно при псевдофакии
- 27G витрэктомия — ещё более минимально-инвазивная, активно внедряется в крупных центрах
- Тяжёлое силиконовое масло (heavy silicone oil; Densiron, Oxane HD) — при нижних отслойках, ПВР с нижней локализацией
- PFCL (perfluorocarbon liquids — перфторуглеродные жидкости) — интраоперационно для расправления, не как постоянная тампонада
ПВР как главный враг
Пролиферативная витреоретинопатия — главная причина неудач при отслойке сетчатки. Профилактика и лечение:
- Тщательный пилинг мембран во время первичной операции
- Адекватная криопексия/лазер вокруг разрывов
- Силиконовая тампонада при риске ПВР
- Иногда — повторная операция через 6–8 недель при появлении ранних признаков
Ключевые исследования
- SPR Study (Scleral buckling vs Primary vitrectomy in Rhegmatogenous retinal detachment) — крупное многоцентровое РКИ. Выводы: при псевдофакии ППВ предпочтительнее, при факии у молодых — склеральное пломбирование (scleral buckle) конкурентоспособно
- PIVOT trial — пневматическая ретинопексия vs ППВ: ППВ даёт лучшую первичную успешность, но PR сопоставима по конечному функциональному результату при дополнительных процедурах
Литература
- AAO (American Academy of Ophthalmology, Американская академия офтальмологии) PPP: Posterior Vitreous Detachment, Retinal Breaks, and Lattice Degeneration
- AAO PPP: Idiopathic Retinal Tractional Detachment (РТД)
- European Vitreo-Retinal Society (EVRS) Study reports — рабочие классификации и тактика
Когда обращаться ко мне
При появлении симптомов — занавески сбоку, резкого появления множества мушек, вспышек — нужно срочно прийти на осмотр. Лучше потратить время на «ложную тревогу», чем пропустить отслойку.
Я провожу:
- Полную диагностику периферии сетчатки на расширенном зрачке + B-сканирование + ОКТ
- Профилактическую лазеркоагуляцию при разрывах без отслойки
- Витрэктомию 25G при отслойках всех типов
- Комбинированную хирургию (витрэктомия + катаракта) при наличии показаний
- Лечение сложных случаев — рецидивирующих отслоек, ПВР, тракционных отслоек при диабете