Открытоугольная глаукома: что нужно знать

Что такое открытоугольная глаукома

Глаукома — это прогрессирующая нейропатия зрительного нерва, при которой клетки сетчатки и нервные волокна постепенно умирают. Из-за этого необратимо сужается поле зрения и в финале может наступить слепота.

«Открытоугольная» означает, что угол передней камеры глаза анатомически открыт — то есть жидкость в принципе имеет доступ к дренажной системе. Проблема не в физическом закрытии угла, а в дисфункции самой дренажной системы — трабекулярной сети, через которую должна оттекать водянистая влага.

Эта форма составляет 70–90% всех случаев глаукомы в России и большинстве стран мира.

Как развивается болезнь

1. Дренажная система начинает работать хуже — отток жидкости снижается
2. Внутриглазное давление растёт (или остаётся в пределах нормы, но всё равно слишком высокое для конкретного зрительного нерва)
3. Нервные волокна зрительного нерва медленно повреждаются
4. Поле зрения сужается — сначала по периферии, незаметно
5. Центральное зрение сохраняется долго — поэтому человек не замечает потерь
6. Без лечения — со временем наступает «туннельное зрение», потом полная слепота

Скорость процесса разная: у одних медленная, у других быстрая. Поэтому важна индивидуализация — у каждого пациента свой темп и своя целевая стратегия.

Эпидемиология и масштаб проблемы

• К 2040 году в мире — около 112 миллионов человек с глаукомой
• Это вторая ведущая причина слепоты в мире после катаракты
• В отличие от катаракты, слепота от глаукомы необратима
• Половина людей с глаукомой не знают о диагнозе — болезнь развивается без симптомов
• В России распространённость ПОУГ — около 1–3% людей старше 40 лет

Глаукома — заболевание, которое не победить «одной операцией». Это хроническое состояние, которое требует пожизненного наблюдения и контроля. Но при правильном раннем выявлении и лечении большинство пациентов сохраняют рабочее зрение до конца жизни.

Современная картина: глаукома как нейродегенеративное заболевание

Долгое время глаукому считали чисто «глазной» болезнью — болезнью повышенного внутриглазного давления. Современная наука смотрит на это иначе.

Сегодня первичную открытоугольную глаукому относят к нейродегенеративным заболеваниям — наряду с болезнями Альцгеймера и Паркинсона. В тканях глаза при глаукоме находят те же патологические изменения, что и в мозге при этих заболеваниях: накопление β-амилоида, гиперфосфорилированного тау-белка, апоптоз нервных клеток. Изменения распространяются не только на зрительный нерв, но и на структуры мозга вне зрительной системы.

Доказательство «не только давление»: существует нормотензивная глаукома — когда зрительный нерв повреждается при нормальном внутриглазном давлении. Это до трети всех случаев первичной открытоугольной глаукомы. Значит, в патогенез включены и другие механизмы:

• Нарушение кровотока в зрительном нерве (сосудистая дисрегуляция)
• Окислительный стресс
• Нейровоспаление и активация микроглии сетчатки
• Аутоиммунные процессы
• Митохондриальная дисфункция в ганглиозных клетках сетчатки
• Нарушенный градиент давлений между внутриглазным давлением и давлением спинномозговой жидкости

Практический вывод. Снижение внутриглазного давления остаётся самым эффективным и единственным доказанным способом замедлить глаукому. Но глаукома — это системное заболевание организма, проявляющееся в глазу. Поэтому в лечение я включаю не только глазное давление, но и общие факторы: артериальное давление, сахар крови, сердечно-сосудистую систему, отказ от курения, нормализацию сна.

Факторы риска

По данным AAO PPP 2025, установлены следующие факторы риска ПОУГ:

Главные:

• Возраст старше 40 лет — риск растёт с каждым десятилетием
• Семейный анамнез глаукомы у родственников первой линии (риск в 4–9 раз выше)
• Этническая принадлежность — у людей африканского и испаноязычного происхождения риск выше
• Повышенное внутриглазное давление (главный модифицируемый фактор)

Дополнительные:

• Близорукость средней и высокой степени
• Сахарный диабет
• Низкое артериальное давление — особенно ночное
• Тонкая центральная роговица
• Низкая корнеальная гистерезия — биомеханический параметр, признанный значимым в PPP 2025
• Низкое окулярное перфузионное давление
• Кровоизлияния на диске зрительного нерва
• Большое экскавация диска (соотношение Э/Д более 0,5)
• Псевдоэксфолиативный синдром
• Пигментный дисперсионный синдром

Если у вас есть хотя бы один из «главных» факторов — обязательны регулярные осмотры офтальмолога с измерением давления, ОКТ зрительного нерва и периметрией не реже раза в год.

Симптомы — почему болезнь «незаметна»

Это самая опасная черта открытоугольной глаукомы. На большинстве стадий пациент ничего не чувствует:

• Нет боли
• Нет покраснения глаза
• Нет резкого ухудшения зрения
• Острота зрения «единица» долго сохраняется — потому что центральное зрение страдает последним

Поле зрения сужается по периферии — медленно, незаметно, мозг компенсирует выпадения. Пациент впервые замечает проблему, когда:

• Стал чаще задевать углы предметов
• Не замечает машину сбоку
• Затрудняется в сумерках или ночью
• При взгляде на источник света появляются радужные круги (редкий ранний симптом)
• В далеко зашедших стадиях — «туннельное зрение», будто смотришь через подзорную трубу

К моменту, когда симптомы появляются, значительная часть нервных волокон уже погибла — и она не восстанавливается. Поэтому ключевая стратегия — ловить болезнь до симптомов через регулярную диагностику.

Диагностика — что должно быть выполнено

Согласно международным рекомендациям AAO PPP 2025, полная диагностика ПОУГ включает:

Базовое обследование

• Тонометрия — измерение внутриглазного давления. Базовый, но не единственный показатель. Часто давление при ПОУГ остаётся в пределах статистической «нормы», но всё равно слишком высокое для конкретного зрительного нерва
• Гониоскопия — осмотр угла передней камеры. Это позволяет:
• Подтвердить открытоугольную форму
• Выявить пигментный дисперсионный синдром (характерный при миопии)
• Заметить псевдоэксфолиативный материал
• Оценить степень риска перехода в закрытоугольную форму
• Биомикроскопия переднего отрезка — для выявления вторичных причин повышения давления

Структурная диагностика

• Оптическая когерентная томография (ОКТ) — измерение толщины слоя нервных волокон вокруг диска зрительного нерва (RNFL) и слоя ганглиозных клеток макулы (GCC). Это самый ранний объективный признак глаукомы — изменения видны до того, как появятся дефекты поля зрения
• ОКТ-ангиография (ОКТ-А) — оценка кровотока в перипапиллярной зоне. Особенно важна при нормотензивной глаукоме, диабете, артериальной гипертензии. Снижение перипапиллярной плотности сосудов часто опережает изменения поля зрения и истончения RNFL
• Фотофиксация диска зрительного нерва — для отслеживания изменений в динамике

Функциональная диагностика

• Периметрия (поле зрения) — выявление и контроль глаукомных дефектов. По AAO PPP 2025 — периодичность определяется индивидуально, при подозрении на быстрое прогрессирование — чаще

Дополнительно

• Пахиметрия — толщина центральной роговицы, влияет на достоверность тонометрии
• Корнеальная гистерезия — биомеханический параметр роговицы, согласно PPP 2025 признан как значимый прогностический фактор
• Оптическая биометрия — длина оси глаза, важна для пациентов с миопией

В моей практике диагностика ПОУГ всегда включает полный набор — без сокращений. Глаукома слишком серьёзна, чтобы ставить диагноз «на глазок».

Целевое давление — индивидуально

Это одна из ключевых концепций современной глаукомологии. «Нормальное» давление 21 мм рт.ст. — это не индивидуальная цель, а статистическая граница. У каждого пациента есть своё целевое давление — то, при котором его зрительный нерв перестаёт терять волокна.

Согласно AAO PPP 2025: начальная разумная цель — снижение исходного давления на 20–30%, с дальнейшей корректировкой в зависимости от:

• Стадии заболевания
• Темпа прогрессирования
• Дополнительных факторов риска

Для одного пациента целевое давление будет 18 мм рт.ст., для другого — 14, для третьего (особенно при выраженных потерях поля зрения) — 10–12.

Это означает: если у вас давление «нормальное», но болезнь прогрессирует — целевое давление нужно снижать ещё. И наоборот: давление 22 мм рт.ст., но никакого прогрессирования — может быть допустимо в индивидуальном случае.

Современное лечение

Первая линия — варианты выбора

Согласно AAO PPP 2025 и обновлённой позиции после публикации LiGHT-trial 6-year extension, существуют два равноценных варианта первой линии лечения:

1. Простагландиновые аналоги (капли)

• Латанопрост, биматопрост, травопрост, тафлупрост
• Снижают ВГД (внутриглазное давление) на 25–35%
• Одна капля в день, обычно на ночь
• Проверенный многолетний стандарт
• Из побочных: гиперемия конъюнктивы, рост ресниц, иногда пигментация радужки

2. СЛТ (селективная лазерная трабекулопластика)

В свете 6-летних данных исследования LiGHT и Кокрейновского обзора 2022 — СЛТ всё чаще ставится как первая линия лечения, особенно у молодых пациентов и при непереносимости капель.

• Снижает ВГД на 20–30%
• Эффект держится 3–5 лет, можно повторять
• Никаких ежедневных капель
• Меньше прогрессирования заболевания по сравнению с медикаментозной терапией (данные LiGHT)
• Амбулаторно, 5–15 минут
• Без значимых побочных эффектов при правильной технике

Особое внимание — пациенты с миопией. У них часто встречается пигментный дисперсионный синдром и пигментная глаукома. При пигментной глаукоме СЛТ работает особенно хорошо на ранних стадиях, но требует сниженной энергии импульса для предотвращения резкого выброса пигмента и подъёма ВГД.

Вторая линия

Если первая линия недостаточна, добавляются другие классы препаратов:

• Бета-блокаторы (тимолол, бетаксолол)
• Альфа-агонисты (бримонидин)
• Ингибиторы карбоангидразы (дорзоламид, бринзоламид)
• Ингибиторы Rho-киназы (нетарсудил) — новый класс
• Комбинированные препараты

Третья линия — хирургия

Когда медикаментозная терапия и лазер не позволяют достичь целевого давления, или болезнь продолжает прогрессировать:

• Синусотрабекулэктомия (СТЭ (синустрабекулэктомия)) — «золотой стандарт» хирургии глаукомы с 1960-х годов
• Модифицированная СТЭ с задней склерэктомией — моя рабочая модификация, дающая более предсказуемое послеоперационное течение
• Имплантация шунта EX-PRESS — современная альтернатива СТЭ
• Непроникающая глубокая склерэктомия (НГСЭ) — для начальных и развитых стадий
• MIGS (мини-инвазивная хирургия глаукомы) — развивающееся направление

Подробнее — на странице «Хирургия глаукомы».

Что зависит от пациента

Глаукома — особое заболевание, потому что системные факторы критически влияют на её течение. То, что делает пациент сам, иногда важнее самих капель:

• Регулярный приём капель строго по схеме — пропуски ведут к скачкам давления и прогрессированию
• Контроль артериального давления — особенно ночного. Слишком низкое ночное АД может ухудшить кровоток в зрительном нерве
• Контроль сахара крови при диабете
• Отказ от курения — курение ухудшает кровоток в зрительном нерве
• Достаточный сон, лечение синдрома апноэ сна при наличии
• Умеренная физическая активность — улучшает перфузию зрительного нерва. Избегать упражнений с положением головы вниз (некоторые позы йоги, инверсия) — они резко повышают ВГД
• Регулярные контрольные осмотры — раз в 3–6 месяцев пожизненно, даже если кажется, что всё хорошо

Прогноз

При раннем выявлении и адекватном лечении большинство пациентов с ПОУГ:

• Сохраняют рабочее зрение до конца жизни
• Болезнь перестаёт прогрессировать или прогрессирует крайне медленно
• Качество жизни не страдает значимо

При позднем выявлении или плохой приверженности лечению:

• Прогрессирование продолжается несмотря на терапию
• Поле зрения постепенно сужается
• В далеко зашедших стадиях возможна функциональная слепота

Самый главный прогностический фактор — насколько рано выявлена болезнь и насколько серьёзно пациент относится к лечению. Это в большей степени зависит от самого пациента, чем от врача.

Для коллег-офтальмологов

Изменения в AAO PPP 2025

Обновлённые рекомендации (опубликованы в феврале 2026) внесли несколько значимых акцентов по сравнению с PPP 2021:

• СЛТ настойчиво рекомендуется как первая линия на основании 6-летних данных LiGHT trial и Кокрейновского обзора 2022, показавших меньшее прогрессирование по сравнению с медикаментозной терапией
• Корнеальная гистерезия включена как значимый прогностический фактор
• Усиленный акцент на структурную визуализацию макулы — слой ганглиозных клеток (GCC, ganglion cell complex), не только перипапиллярного RNFL (retinal nerve fiber layer — слой нервных волокон сетчатки)
• Пролонгированная доставка препаратов (sustained drug-delivery) (имплантируемые системы доставки препаратов) — представлены как развивающаяся опция
• Более интенсивный мониторинг для выявления быстрого прогрессирования

Тонкости диагностики

Корнеальная гистерезия (CH): низкое значение CH (<10 мм рт.ст.) — независимый фактор риска прогрессирования глаукомы, независимо от центральной толщины роговицы. Учитывается при принятии решения о начале терапии у пограничных пациентов.

ОКТ-А и нормотензивная глаукома: снижение перипапиллярной плотности сосудов (vessel density) часто опережает изменения RNFL и поля зрения. Особенно полезно при подозрении на НТГ и у пациентов со стабильными RNFL/полем, но прогрессирующей жалобой.

Эффект «пола» (floor effect) для RNFL: при выраженных потерях RNFL (<70 мкм) дальнейшее истончение трудно отследить — нужно переключаться на мониторинг GCC и поля зрения для отслеживания прогрессирования.

24-часовой профиль ВГД: офисная тонометрия пропускает пики, особенно ночные. У пациентов с подозрением на быстрое прогрессирование при «нормальном» офисном давлении — рассмотреть 24-часовой мониторинг.

Хирургические тонкости

СТЭ с MMC (митомицин C) против 5-FU: митомицин C — стандарт при высоком риске рубцевания, более выраженный эффект, но больший риск гипотонии и поздних осложнений. 5-FU — более мягкий, требует повторных инъекций.

Модифицированная СТЭ с задней склерэктомией и вискоэластиком: даёт более стабильное раннее послеоперационное течение, особенно у пациентов с высоким исходным ВГД, где риск перепадов давления выше.

Шунт EX-PRESS: предпочтителен при псевдоэксфолиативной глаукоме, у пациентов после фако, при риске избыточного рубцевания. Меньше воспаления, более предсказуемое снижение давления.

MIGS (микроинвазивная хирургия глаукомы) (iStent, Hydrus, XEN) — растущее направление в мировой хирургии. В России пока ограниченное распространение из-за стоимости имплантатов и логистики поставок.

Литература

• AAO Preferred Practice Pattern: Primary Open-Angle Glaucoma (2025) — обязательное чтение
• EGS Guidelines (European Glaucoma Society) 5th edition — европейский стандарт
• LiGHT trial 6-year extension — основа для СЛТ как первой линии
• Cochrane Review (2022): SLT for POAG — мета-анализ доказательной базы

Когда обращаться ко мне

Я провожу полную диагностику глаукомы, веду консервативную и лазерную терапию, оперирую при необходимости. Особенно — при сложных и нестандартных случаях:

• Нормотензивная глаукома — когда давление «нормальное», но зрение продолжает уходить
• Пигментная глаукома при миопии
• Псевдоэксфолиативная глаукома
• Рефрактерные случаи — когда лечение в других клиниках не даёт стабилизации
• Сочетание глаукомы с катарактой — где возможны комбинированные операции

Подробнее о хирургии глаукомы →