Витреоретинальная хирургия

Когда нужна операция на сетчатке

Признаки, при которых нужно срочно обратиться

Заболевания сетчатки и стекловидного тела — это главная причина необратимой потери зрения после катаракты и глаукомы. Но в отличие от катаракты, многие из них требуют быстрых решений — иногда счёт идёт на часы.

Симптомы, при которых нужно прийти в течение 1–2 дней:

• Резкое появление «занавески» сбоку — серое или чёрное поле, ограничивающее зрение с одной стороны. Похоже на то, будто часть глаза «выключилась». Это классический признак отслойки сетчатки
• Внезапное появление множества «мушек», паутинок, нитей в поле зрения, особенно в сочетании с яркими вспышками
• Яркие вспышки света — даже с закрытыми глазами, при движениях глаза. Это может говорить о тракции сетчатки или разрывах
• Резкое падение зрения на одном глазу без боли — часто свидетельствует о кровоизлиянии или отслойке
• Искривление прямых линий — двери, окна, столбы стали изогнутыми. Это признак патологии макулы (центральной зоны сетчатки)
• «Пятно» в центре зрения — мешает читать, видеть лица, водить машину

Симптомы, при которых нужно прийти в течение 1–2 недель:

• Постепенное снижение центрального зрения
• Появление «тумана», который не проходит после моргания
• Изменение цветовосприятия — цвета стали тусклее
• Затруднение при чтении: буквы расплываются, выпадают

Если у вас есть сахарный диабет или была диагностирована близорукость высокой степени — даже без симптомов нужно проходить осмотр сетчатки раз в год на расширенном зрачке, с обязательной ОКТ (оптическая когерентная томография).

Как устроен глаз изнутри

Сетчатка и стекловидное тело — простыми словами

Глазное яблоко изнутри заполнено прозрачным гелеобразным веществом — это стекловидное тело. Оно занимает 80% объёма глаза, поддерживает его форму и пропускает свет к сетчатке.

Сетчатка — это тончайшая многослойная нервная ткань, выстилающая глаз изнутри сзади. Это «фотопластинка» глаза: именно здесь свет преобразуется в нервные импульсы, которые по зрительному нерву идут в мозг.

В центре сетчатки есть особая зона — макула или жёлтое пятно. Это всего 1,5–2 мм диаметром, но именно макула отвечает за детальное центральное зрение: чтение, узнавание лиц, мелкая работа. Если макула повреждена, периферическое зрение может сохраняться, но человек «видит мимо», не может читать, узнавать людей, нормально жить.

С возрастом стекловидное тело меняется. Оно становится менее однородным, начинает «расслаиваться», частично отслаивается от сетчатки. Это нормальный процесс, который происходит у всех. Но иногда он идёт неправильно — тянет сетчатку, рвёт её, отслаивает, вызывает кровоизлияния. Тогда и нужна витреоретинальная хирургия.

Метод: витрэктомия 25G

Современная мини-инвазивная хирургия сетчатки

Я оперирую сетчатку методом 25G-витрэктомии. Это современный стандарт мировой ретинологии. Когда-то витрэктомию делали через большие разрезы 20G (около 0,9 мм). Сейчас работаем через проколы 0,5 мм — настолько маленькие, что они закрываются сами без швов.

Через три микропрокола в глаз вводятся три инструмента:

1. Источник освещения — миниатюрный световод
2. Витреотом — инструмент, который аккуратно срезает и отсасывает стекловидное тело
3. Подача жидкости — поддерживает форму глаза, замещая удалённое стекловидное тело

После того как стекловидное тело убрано, я получаю прямой доступ к сетчатке. Дальше — зависит от задачи: расправить отслойку, удалить мембрану, закрыть макулярный разрыв, остановить кровотечение.

Преимущества 25G:

• Микропроколы 0,5 мм закрываются сами, без швов
• Минимальная травматичность для тканей глаза
• Быстрое восстановление — глаз меньше воспаляется
• Точная микрохирургическая работа за счёт тонких инструментов
• Меньше дискомфорта в послеоперационном периоде

Что я оперирую

Спектр витреоретинальной хирургии

Отслойка сетчатки

Сетчатка отделяется от своей подложки — нижележащих слоёв глазного дна. Без операции в течение нескольких дней-недель наступает необратимая слепота в этом глазу. Это одно из самых ургентных состояний в офтальмологии.

На операции я выполняю витрэктомию, удаляю тракции, нашёл разрывы — обрабатываю их лазером или криопексией, расправляю сетчатку. В завершение полость глаза заполняется тампонадой — выбор тампонадного агента зависит от характера отслойки (см. блок «Тампонада» ниже).

Эпиретинальная мембрана (ЭРМ (эпиретинальная мембрана), «целлофановая макулопатия»)

Тонкая фиброзная плёнка натягивается на поверхность сетчатки в области макулы. Сетчатка под ней сминается, пациент видит искажения линий (метаморфопсии) и снижение остроты зрения.

Операция — витрэктомия с пилингом мембраны. Удаляю мембрану специальными микропинцетами под большим увеличением микроскопа. После этого сетчатка постепенно расправляется обратно.

Гемофтальм и помутнения стекловидного тела

Кровоизлияние в стекловидное тело — частое осложнение при диабетической ретинопатии, разрывах сетчатки, травмах. Кровь блокирует свет, пациент ничего не видит.

Если кровь не рассасывается сама за 4–8 недель, делаю витрэктомию: удаляю кровь вместе со стекловидным телом. Зрение возвращается в течение нескольких дней.

Аналогично оперирую помутнения стекловидного тела другой природы — после увеитов, при выраженных деструкциях, мешающих жить.

Диабетическая ретинопатия

При пролиферативной диабетической ретинопатии в стекловидном теле образуются патологические сосуды, которые легко кровоточат. Хроническое кровоизлияние и фиброзные тяжи тянут сетчатку — развивается тракционная отслойка.

Это технически одна из самых сложных операций в ретинологии. Я выполняю эту хирургию, в том числе при выраженном пролиферативном процессе. Здесь особенно важна командная работа с эндокринологом — без компенсации сахара крови операция не будет успешной. На консультации я честно говорю пациенту: «сначала разбираемся с диабетом, потом оперируем».

Люксация и подвывих хрусталика или ИОЛ (интраокулярная линза)

Хрусталик или искусственная линза смещается в полость стекловидного тела — после травм, при псевдоэксфолиативном синдроме, иногда как осложнение после операции катаракты, выполненной ранее.

Это сложная комбинированная хирургия: витрэктомия + извлечение или подшивание ИОЛ. Я делаю и первичные, и вторичные подшивания ИОЛ после неудачных операций в других клиниках.

Современная макулярная хирургия

Хирургия макулярных разрывов — мой особый интерес

Макулярный разрыв — сквозной дефект в центре сетчатки. Симптом: тёмное пятно или искажения прямо в центре зрения. Без операции зрение постепенно ухудшается.

Это одна из самых деликатных областей витреоретинальной хирургии — здесь работают на структурах размером в десятые доли миллиметра. Я применяю в этой области весь современный международный арсенал техник.

Инвертированный лоскут внутренней пограничной мембраны (ВПМ)

Это современный золотой стандарт при больших и сложных макулярных разрывах. Раньше делали стандартный пилинг ВПМ — удаление тонкой плёнки вокруг разрыва. Эта методика работает при малых разрывах, но при больших (>400 мкм) даёт высокий процент рецидивов.

Современный подход: не удалять ВПМ полностью, а сохранить лоскут и инвертировать его поверх разрыва. Лоскут служит «крышкой» и одновременно — биологическим каркасом, по которому клетки Мюллера сетчатки мигрируют и закрывают дефект.

Современные исследования показывают анатомическое закрытие разрыва более 95% случаев при использовании этой методики, в сравнении с 60–80% при классическом пилинге для больших разрывов.

Биостимуляция: ACP и PRP

Дополнительно я применяю аутологичную обогащённую тромбоцитами плазму — чаще ACP (аутологичная кондиционированная плазма), реже PRP (обогащённая тромбоцитами плазма).

Это плазма из крови самого пациента, центрифугированная для концентрации тромбоцитов и факторов роста. Капельно нанесённая на лоскут ВПМ и зону разрыва, ACP/PRP:

• Фиксирует лоскут — быстро коагулирует, удерживая его на месте
• Биостимулирует заживление — факторы роста ускоряют миграцию клеток и закрытие дефекта
• Улучшает функциональный результат — повышает шанс на восстановление зрения после анатомического закрытия

Это методика, которую активно применяют ведущие международные ретинологи в последние 5–7 лет. В России её используют ограниченное число хирургов.

Передовые методики при рефрактерных разрывах

При очень больших или рефрактерных разрывах, не закрывающихся стандартными методами, мировой стандарт включает аутотрансплантацию сетчатки (ART) — методику, описанную в 2016 году. Это пересадка свободного лоскута сетчатки на зону разрыва с предварительной обработкой ACP/PRP.

Я владею техникой и готов её применять при показаниях. На сегодняшний день мои пациенты с большими разрывами успешно закрываются методом инвертированного лоскута ВПМ с биостимуляцией ACP — поэтому ART я держу в резерве для тех случаев, когда более щадящие методики не сработают.

Тампонада: современная философия

Чем заполняем глаз после операции — и почему это важно

После витрэктомии полость глаза нужно заполнить веществом, которое временно поддержит сетчатку, пока она «приживается». Это называется тампонада. Современная философия — выбирать минимально необходимую тампонаду, не сильнее, чем нужно.

Воздушная тампонада (1 неделя)

При «лёгкой» отслойке сетчатки с верхним разрывом и при многих макулярных операциях я применяю обычный стерильный воздух. Он рассасывается за 7–10 дней — намного быстрее, чем газы.

Преимущества воздуха:

• Минимальные ограничения по позиционированию
• Скорее возвращается зрение
• Через 7–10 дней можно летать на самолёте

Газовая тампонада (2–6 недель)

При более сложных отслойках, нижних разрывах, рецидивах применяются специальные офтальмологические газы — SF6 (рассасывается за 2 недели) или C3F8 (4–6 недель). Дают более длительную поддержку сетчатки.

Пока газ внутри глаза — категорически нельзя летать на самолёте и подниматься в горы. Изменение атмосферного давления вызывает резкое расширение газа и подъём ВГД (внутриглазное давление), что может привести к необратимой слепоте.

Силиконовая тампонада (1–6 месяцев)

При самых сложных отслойках, тракционной диабетической ретинопатии, рецидивах после нескольких операций — нужна более длительная тампонада. Тогда полость глаза заполняется силиконовым маслом.

Современная философия силикона: удалять как можно раньше, как только сетчатка стабилизирована. Длительное пребывание силикона в глазу может вызывать:

• Пролиферативную витреоретинопатию (ПВР) — рубцовые процессы
• Эмульсификацию силикона
• Силиконовую глаукому
• Поражение эндотелия роговицы

На практике мы обычно удаляем силикон через 1–6 месяцев в зависимости от ситуации. В отдельных случаях (если сетчатка прилежит и нет признаков рецидива) удаляю раньше — через 2–3 недели.

Комбинированные операции

Витрэктомия + другая хирургия в одно вмешательство

Часто патология сетчатки сочетается с катарактой или глаукомой. В таких случаях я предпочитаю одну операцию вместо двух:

• Витрэктомия + факоэмульсификация катаракты — самая частая комбинация. Удаление мутного хрусталика даёт лучший доступ к сетчатке и упрощает витрэктомию. Пациент получает чистое зрение и устранение причины его потери в одно вмешательство
• Витрэктомия + подшивание ИОЛ — при люксации линзы, после травм, при подвывихе хрусталика с одновременной патологией сетчатки
• Витрэктомия + СТЭ (синустрабекулэктомия) или EX-PRESS — при сочетании ретинальной патологии с глаукомой

Для вас это означает: один наркоз вместо двух, один период восстановления, один врач от начала до конца. Это редкая компетенция — большинство хирургов специализируются на чём-то одном.

Диагностика перед операцией

Как я готовлю пациента к витрэктомии

Витреоретинальная хирургия — это «хирургия 1 мм». Здесь нужна тщательная предоперационная диагностика, потому что от точности зависит исход.

Я провожу всю диагностику сам, на собственном оборудовании:

• Полный осмотр глазного дна на расширенном зрачке — оценка состояния сетчатки, поиск разрывов, мембран, тракций
• Оптическая когерентная томография (ОКТ) макулы — высокоточный «срез» сетчатки. На ОКТ я вижу макулярный разрыв или эпиретинальную мембрану в деталях, измеряю их размеры, планирую операцию
• ОКТ-ангиография (ОКТ-А) — оценка кровотока в сосудах сетчатки. Особенно важна при диабете, тромбозах, окклюзиях
• Биометрия и расчёт ИОЛ — если предстоит комбинированная операция с катарактой
• УЗИ глазного яблока (B-скан) — если из-за помутнения сред (катаракта, гемофтальм) сетчатка не видна обычным осмотром
• Кератотопография — оценка состояния роговицы перед операцией

Как проходит операция и восстановление

Что вас ждёт в день операции

• Утром натощак, в назначенное время
• Местная анестезия — укол анестетика рядом с глазом + капли. Общий наркоз обычно не нужен
• Сама операция: 30–90 минут в зависимости от сложности
• Несколько часов в палате под наблюдением
• На второй день — контрольный осмотр, снятие повязки
• Большинство пациентов уезжает домой на второй день

Восстановление

• Первая неделя — капли по схеме, ограничения по подъёму тяжестей, наклонам, физическим нагрузкам
• Через 2 недели — контрольный осмотр, расширение режима
• Через месяц — финальная оценка
• При макулярных операциях — стабилизация зрения может занимать до 3–6 месяцев. Сетчатка восстанавливается медленно

Реалистичные ожидания

О чём я честно говорю каждому пациенту перед витрэктомией

Витреоретинальная хирургия отличается от катаракты. При катаракте можно почти гарантировать «увидите хорошо». При операции на сетчатке гарантий нет — потому что мы работаем с нервной тканью, которая уже частично повреждена.

1. Качество зрения после операции зависит от исходного состояния сетчатки. Если пациент пришёл с отслойкой через 2 дня после её появления — шансы на хорошее зрение высокие. Если пришёл через 2 месяца — макула уже погибла, и операция спасёт только периферическое зрение.

2. Чем раньше — тем лучше. Это правило работает для всех патологий сетчатки. Не «подождать, может пройдёт». Подождать = потерять зрение.

3. Зрение восстанавливается медленно. В отличие от катаракты, где видеть начинают на следующий день, после витреоретинальной операции зрение возвращается неделями и месяцами. Это нормально. Сетчатка — нервная ткань, ей нужно время.

4. Возможно, понадобятся повторные операции. При сложных отслойках, диабетических случаях, после удаления силикона иногда нужны дополнительные вмешательства. Это часть процесса, не «неудача».

5. После 50 лет витрэктомия ускоряет развитие катаракты. Значимое помутнение хрусталика появляется обычно через 6–12 месяцев после операции. К двум годам 65–80% пациентов нуждаются в хирургическом удалении катаракты. Это известное и предсказуемое последствие. Поэтому при наличии даже начальной катаракты я часто рекомендую комбинированную операцию сразу.

Главное — я работаю с тем, что есть. Если шанс хороший — я его реализую. Если ситуация сложная — я не обещаю чудес, но делаю максимум возможного. Честность важнее ложных обещаний.

Сколько стоит

Стоимость витреоретинальной хирургии — открыто

Финальные цены уточняются на консультации. Указанные цены ориентировочные, актуальные стоимости подтвердятся на консультации.

Частые вопросы

Часто задаваемые вопросы

У меня отслойка сетчатки — насколько срочно нужно оперировать? Очень срочно. Если макула ещё прилегает — нужно прооперировать в течение 24–48 часов, чтобы сохранить высокое центральное зрение. Если макула уже отслоена — операция тоже нужна, но прогноз для зрения становится более сдержанным. Никакого «подождать до понедельника».

Я диабетик, у меня бывают кровоизлияния. Когда нужна операция? Если кровоизлияние не рассасывается 4–8 недель — нужна витрэктомия. Не нужно ждать «может само пройдёт» полгода. Хроническое присутствие крови в стекловидном теле приводит к разрастанию фиброзной ткани и тракционной отслойке. Лучше пораньше удалить кровь, чем потом разбираться с отслойкой.

Что такое инвертированный лоскут ВПМ — и зачем он мне? Это современная методика закрытия макулярных разрывов. Вместо того чтобы удалить тонкую плёнку (внутреннюю пограничную мембрану) полностью, я оставляю её лоскутом и переворачиваю над разрывом. Лоскут служит «крышкой» и биологическим каркасом для заживления. При больших разрывах эта техника даёт значительно лучшие результаты, чем классический пилинг.

Что такое ACP/PRP и зачем мне это? Это плазма, обогащённая тромбоцитами, полученная из вашей собственной крови. Тромбоциты содержат факторы роста, которые ускоряют заживление тканей. Я применяю ACP/PRP при макулярных операциях для биостимуляции заживления и фиксации лоскута ВПМ. Это безопасно — это ваша собственная биологическая жидкость.

После операции у меня будет газ или воздух в глазу. Это больно? Заметно? Не больно. Пузырь виден изнутри как чёрный или серый шар, который колышется при движениях головы. По мере рассасывания пузырь становится меньше. Воздух исчезает за 1 неделю, газ SF6 — за 2 недели, C3F8 — за 4–6 недель.

Можно ли летать на самолёте после операции на сетчатке? Пока в глазу газ — категорически нельзя. Это смертельно опасно для зрения: газ при снижении атмосферного давления резко расширяется, давление в глазу подскакивает, наступает необратимая слепота. Я выдаю справку о запрете полётов с указанием срока. После полного рассасывания газа/воздуха летать можно без ограничений.

Если был воздух — летать можно через неделю. Это одно из преимуществ воздушной тампонады.

У меня «мушки» в глазу несколько лет. Это опасно? Чаще всего — нет. Большинство «мушек» — это безопасные возрастные изменения стекловидного тела (деструкция). Они не лечатся, но и не опасны. Но: если мушек резко стало много, особенно с яркими вспышками или «пятном» — это срочный повод к врачу. Может быть разрыв сетчатки.

Что насчёт лазера? Можно ли сделать «лазером» вместо операции? Иногда да, иногда нет. При разрывах сетчатки без отслойки — да, мы делаем профилактическую лазеркоагуляцию вокруг разрыва. Это амбулаторная процедура, занимает 15 минут. Но если сетчатка уже отслоилась, лазер бесполезен — нужна операция. Решение о методе принимаю на основе диагностики.

У меня тромбоз вены сетчатки. Это лечится? Сам тромбоз не «лечится» — закупоренный сосуд уже не открыть. Но лечатся последствия: макулярный отёк — интравитреальными инъекциями, ишемия — лазером, тракции и гемофтальм — витрэктомией. Это длительный процесс, иногда годами. Я веду таких пациентов комплексно.

После витрэктомии появится катаракта. Это связано? Да. Это самое частое отсроченное последствие витрэктомии у пациентов старше 50 лет. Помутнение хрусталика появляется обычно через 6–12 месяцев после операции. К двум годам 65–80% пациентов нуждаются в удалении катаракты. Это известно заранее. Решается стандартной операцией, которую я делаю сам. Поэтому при наличии даже начальной катаракты я часто рекомендую комбинированную операцию сразу.