Закрытоугольная глаукома

Что такое закрытоугольная глаукома

В норме водянистая влага — прозрачная жидкость, заполняющая переднюю и заднюю камеры глаза — циркулирует:

1. Производится в цилиарном теле (за радужкой)
2. Проходит через зрачок в переднюю камеру
3. Оттекает через угол передней камеры — структуру между периферией радужки и роговицей
4. Через трабекулярную сеть уходит в венозный кровоток

При открытоугольной глаукоме — угол анатомически открыт, но сама трабекулярная сеть «работает плохо» (это самая частая форма глаукомы — см. отдельную статью «Открытоугольная глаукома»).

При закрытоугольной глаукоме — другой механизм: периферия радужки прижимается к роговице и физически закрывает доступ к дренажной системе. Жидкости некуда оттекать — давление повышается.

Современный спектр закрытоугольных состояний

По современной классификации, закрытоугольная патология — это спектр от подозрения до глаукомы. Различают 3 главных стадии:

1. PACS (Primary Angle-Closure Suspect) — подозрение на первичное закрытие угла

• Анатомия предполагает закрытие: 180° и более иридотрабекулярного контакта (ITC) при гониоскопии
• Но ВГД (внутриглазное давление) нормальное, нет повреждения зрительного нерва, нет передних синехий
• Это «угрожаемая» категория — есть риск перехода в более тяжёлые формы

2. PAC (Primary Angle Closure) — первичное закрытие угла

• Анатомическое закрытие есть
• Появляются передние периферические синехии (PAS) — спайки между радужкой и углом
• Или повышенное ВГД
• Но зрительный нерв ещё нормальный
• Нет глаукомного дефекта поля зрения

3. PACG (Primary Angle-Closure Glaucoma) — первичная закрытоугольная глаукома

• Все признаки PAC плюс
• Повреждение зрительного нерва (экскавация диска)
• Глаукомный дефект поля зрения

Этот спектр прогрессирует — если PACS не лечить, часть пациентов переходит в PAC, затем в PACG.

Механизмы закрытия угла

1. Зрачковый блок (pupillary block) — самый частый

• Радужка плотно прилегает к передней капсуле хрусталика в зрачковой зоне
• Жидкость не может пройти из задней камеры в переднюю через зрачок
• Давление в задней камере растёт → периферия радужки выгибается вперёд → закрывает угол передней камеры

Это основной механизм при острых приступах. Решается лазерной иридотомией — отверстием в радужке, обходящим блок.

2. Плато-радужка (plateau iris)

• Особая анатомия — цилиарное тело смещено вперёд, толкая периферию радужки в угол
• Часто не реагирует на иридотомию полностью — нужна дополнительная лазерная иридопластика или удаление хрусталика
• Чаще встречается у молодых пациентов

3. Факоморфический компонент

• Хрусталик увеличивается с возрастом, выталкивает радужку вперёд
• Главная причина прогрессирующего сужения угла с возрастом
• Объясняет, почему удаление хрусталика так эффективно

4. Цилиохориоидальное смещение

• Жидкость в супрахориоидальном пространстве выталкивает цилиарное тело и линзовый аппарат вперёд
• Малигнантная глаукома, тяжёлая форма
• Требует особого лечения

Большинство клинических случаев — комбинация механизмов, особенно 1 и 3.

Факторы риска

Главные

• Женский пол — в 3–4 раза чаще, чем у мужчин
• Возраст — обычно после 50 лет (хотя plateau iris может быть у молодых)
• Этническая принадлежность:
• Самый высокий риск — азиаты (китайцы, монголы, эскимосы)
• Высокий — латиноамериканцы, индийцы
• Умеренный — европейцы
• Низкий — африканцы
• Семейный анамнез глаукомы
• Гиперметропия (дальнозоркость) — короткие глаза с мелкой передней камерой
• Короткая ось глаза (<22,5 мм)
• Мелкая передняя камера (<2,5 мм)
• Толстый хрусталик

Дополнительные

• Возрастные изменения хрусталика (увеличение с возрастом — главный модифицируемый фактор)
• Псевдоэксфолиативный синдром
• Зрелая катаракта (особенно интумесцентная — набухающая)
• Воспалительные заболевания глаза в анамнезе

Провоцирующие острый приступ

• Расширение зрачка: в темноте, при медикаментозном мидриазе, эмоциональном стрессе
• Положение головы вниз (например, после долгого чтения, прополки на грядке)
• Лекарства: антихолинергики, симпатомиметики, ингаляторы, антидепрессанты, антигистаминные, антипаркинсонические препараты, спазмолитики
• Эмоциональный стресс (повышает симпатическую активность)

Симптомы

Хроническая закрытоугольная глаукома

В большинстве случаев — бессимптомно, как открытоугольная:

• Постепенное снижение поля зрения
• Без боли
• Иногда — периодические эпизоды дискомфорта, лёгкая туманность зрения, видение «радужных кругов» вокруг источников света по вечерам или после длительной работы в темноте

Подостужная форма

• Эпизоды затуманивания зрения, особенно по вечерам
• Радужные круги вокруг источников света
• Лёгкая боль/дискомфорт в области глаза или брови
• Эпизоды проходят сами через час-два — но это «пред-острые приступы»

Острый приступ закрытоугольной глаукомы (acute angle closure attack)

Это ургентная ситуация! Возникает, когда угол полностью закрывается внезапно — ВГД резко поднимается до 40–70 мм рт.ст. (норма до 21).

Симптомы острого приступа:

• Сильная боль в глазу и вокруг него — нестерпимая
• Головная боль часто на той же стороне
• Тошнота, рвота (из-за резкого подъёма ВГД)
• Резкое снижение зрения на пострадавшем глазу — туман, темнота
• Радужные круги вокруг источников света
• Покраснение глаза
• Расширенный неподвижный зрачок (полная неподвижность)
• «Каменный» на ощупь глаз

Это экстренная ситуация! Если есть подозрение — нужно срочно (в течение часов) в офтальмологическую клинику. Промедление более 24–48 часов может привести к необратимой потере зрения.

Диагностика

Главный метод — гониоскопия

Гониоскопия — осмотр угла передней камеры специальной линзой (Goldmann 3-mirror, Posner, Sussman). Без гониоскопии диагноз закрытоугольной глаукомы поставить невозможно.

Оцениваются:

• Открыт или закрыт угол в каждом квадранте
• Степень закрытия (по Shaffer или Spaeth)
• Наличие передних синехий (PAS)
• Анатомические особенности (плато-радужка)

Дополнительные методы

• Биомикроскопия — оценка глубины передней камеры, толщины хрусталика
• Тонометрия — измерение ВГД
• ОКТ (оптическая когерентная томография) переднего отрезка (AS-OCT (Optical Coherence Tomography, оптическая когерентная томография)) — высокоточная визуализация угла, особенно полезна при подозрении
• Ультразвуковая биомикроскопия (УБМ) — для оценки структур позади радужки, важна при плато-радужке
• Оптическая биометрия — длина оси глаза, глубина передней камеры
• ОКТ зрительного нерва, периметрия — для оценки глаукомного поражения

Провокационные тесты

В современной практике не используются часто — слишком субъективны. Современная визуализация (AS-OCT, UBM) дает объективную картину.

Современное лечение — ключевые принципы

При остром приступе

Экстренные меры:

1. Срочно снизить ВГД медикаментозно:

• Системно: ацетазоламид (Диакарб) 500 мг внутрь или внутривенно
• Местно: гипотензивные капли (бета-блокаторы, альфа-агонисты, простагландиновые аналоги — осторожно)
• Сорбит или маннит внутривенно при очень высоком ВГД
• Кортикостероиды местно для снижения воспаления

1. Пилокарпин 1–2% — сужает зрачок, может «открыть» угол (при умеренном повышении ВГД)
2. Положение лежа на спине — помогает хрусталику немного «отодвинуться»
3. Лазерная периферическая иридотомия (ЛПИ) — после нормализации воспаления (обычно в течение 1–3 дней). На обоих глазах (на парном — профилактически)
4. Если давление не снижается — экстренная хирургия

После острого приступа — обязательное планирование удаления хрусталика в ближайшие недели-месяцы.

При хронической закрытоугольной глаукоме

Главный исторический подход

Стандартная схема:

1. Лазерная периферическая иридотомия (ЛПИ) на обоих глазах
2. Гипотензивные капли для снижения ВГД (если ЛПИ недостаточно)
3. Лазерная иридопластика при остаточном закрытии
4. Хирургия глаукомы (трабекулэктомия) при неэффективности

Современный сдвиг — EAGLE study (2016, long-term 2023)

Это исследование изменило тактику лечения PACG.

EAGLE — рандомизированное контролируемое исследование, в котором 419 пациентов с впервые выявленной PACG были разделены на 2 группы:

• Группа 1: ранняя факоэмульсификация (удаление хрусталика) + ИОЛ (интраокулярная линза)
• Группа 2: стандартное лечение (ЛПИ + капли + при необходимости хирургия)

Результаты через 3 года:

• В группе удаления хрусталика — лучше качество жизни (по EQ-5D)
• Ниже среднее ВГД
• Значительно меньше требовалось гипотензивных капель
• Меньше дополнительных хирургических вмешательств
• Cost-effective в долгосрочной перспективе

Long-term данные (Mitchell 2023, BJO): длительный мониторинг подтвердил преимущества раннего удаления хрусталика.

Современная позиция AAO (American Academy of Ophthalmology, Американская академия офтальмологии)

При первичной закрытоугольной глаукоме у пациентов 50+ с появляющимися помутнениями хрусталика — удаление хрусталика должно рассматриваться как первая линия терапии, а не только при наличии симптомной катаракты.

Преимущества удаления хрусталика:

• Радикально устраняет анатомическую причину (факоморфический компонент)
• Угол передней камеры открывается на 1–2 мм глубже
• ВГД снижается на 4–6 мм в среднем (даже без хирургии глаукомы)
• Одновременная коррекция зрения + катаракты
• Не нужны капли у многих пациентов

Когда удаление хрусталика особенно показано

• Пациенты 50+ с PACG, особенно с начинающимися помутнениями
• Острый приступ в анамнезе
• Не реагирующая на ЛПИ PACG
• Плато-радужка с факоморфическим компонентом
• Pseudoexfoliation + PACG

Когда сохраняется роль ЛПИ как первой линии

• Молодые пациенты (особенно <50 лет) без катаракты
• PACS (подозрение) — для профилактики прогрессирования
• PAC без значимого хрусталикового компонента
• Острый приступ — как экстренная мера

Лазерная периферическая иридотомия (ЛПИ)

Стандартная процедура для профилактики и лечения зрачкового блока.

Что это

• Лазерный луч (Nd:YAG (Yttrium-Aluminum-Garnet, иттрий-алюминиевый гранатовый лазер) или argon) создаёт маленькое отверстие 100–200 мкм в периферии радужки
• Через это отверстие водянистая влага получает обходной путь из задней камеры в переднюю
• Снимается зрачковый блок — главная причина закрытия угла

Когда делается

• При PACS — спорное показание; современные данные (ZAP study, 14-year follow-up 2023) показали, что ЛПИ при PACS снижает риск прогрессирования, но эффект умеренный. Применяется индивидуально
• При PAC без катаракты у молодых — обычно показана
• При остром приступе — после стабилизации, на обоих глазах
• При остром приступе на одном глазу — на парном глазу обязательно профилактически
• При плато-радужке — выполняется, но часто недостаточна, требует дополнительной иридопластики

Как проходит

• Амбулаторно, под капельной анестезией
• Контактная линза на глаз
• Серия лазерных импульсов на верхней периферии радужки
• Длительность 10–15 минут
• Без разрезов и швов

Эффективность

• Снимает зрачковый блок в 80–90% случаев
• Снижает риск острого приступа на парном глазу после первого приступа в первом глазу — с 50% до <10%
• Не всегда нормализует ВГД при уже развившейся PACG (нужны капли, хирургия, или удаление хрусталика)

Возможные осложнения

• Воспаление — обычно лёгкое
• Повышение ВГД — временное
• Кровотечение из радужки — обычно минимальное
• Дисфотопсии — «двоение» или «полосы света» если отверстие частично видно из-за края верхнего века. Минимизируется правильным позиционированием отверстия
• Закрытие отверстия — у части пациентов через месяцы (требует повторного лазера)

Лазерная периферическая иридопластика

При плато-радужке или остаточном закрытии после ЛПИ — иногда применяется аргон-лазерная иридопластика (ALPI):

• Лазерные коагуляты по периферии радужки «оттягивают» её от угла
• Помогает открыть угол при плато-радужке
• Используется как дополнение к ЛПИ, не замена

Хирургические варианты

Удаление хрусталика (факоэмульсификация)

Современная первая линия терапии при PACG у пациентов 50+ (по EAGLE).

Подробнее — «Хирургия катаракты» и «Комбинированные операции».

Трабекулэктомия

При неэффективности других методов — традиционная хирургия глаукомы. Создаёт новый дренажный путь.

При закрытоугольной глаукоме выше риск осложнений (плоская передняя камера, малигнантная глаукома) — поэтому современная тактика избегает её при возможности, заменяя удалением хрусталика.

Имплантация шунта (Ahmed, Baerveldt, EX-PRESS)

Альтернатива трабекулэктомии при рефрактерных случаях.

Гониосинехиолизис

При рано выявленном закрытоугольном состоянии с PAS — хирургическое разделение синехий (часто комбинируется с удалением хрусталика).

Подробнее — «Хирургия глаукомы».

Лекарства при закрытоугольной глаукоме

Что можно

• Простагландиновые аналоги (латанопрост, биматопрост, травопрост) — после ЛПИ или удаления хрусталика
• Бета-блокаторы (тимолол)
• Альфа-агонисты (бримонидин)
• Ингибиторы карбоангидразы местно (дорзоламид, бринзоламид)
• Ингибиторы Rho-киназы (нетарсудил) — новый класс

Что осторожно или нельзя

Препараты, которые могут провоцировать острый приступ (без проведённой ЛПИ или удаления хрусталика):

• Антихолинергики (атропин, скополамин)
• Симпатомиметики в больших дозах
• Антидепрессанты (особенно трициклические)
• Антипаркинсонические препараты
• Антигистаминные (особенно H1-блокаторы первого поколения)
• Спазмолитики
• Препараты от расстройства мочеиспускания (оксибутинин)
• Топирамат (антиэпилептический препарат) — может вызвать двусторонний острый приступ

После ЛПИ или удаления хрусталика — большинство этих препаратов становятся безопасными.

Подробнее — «Хирургия глаукомы».

Что зависит от пациента

Если у вас узкий угол (PACS) или PAC

• Регулярные осмотры офтальмолога — каждые 6–12 месяцев
• Гониоскопия при каждом осмотре — отслеживание состояния угла
• Своевременная ЛПИ при показаниях
• Список лекарств держать актуальным у офтальмолога — некоторые препараты могут спровоцировать приступ
• При первых признаках приступа (боль, радужные круги, туман) — срочно к врачу или в скорую

При установленной PACG

• Соблюдение режима капель — без пропусков
• Полное обследование для решения о тактике (удаление хрусталика vs стандартная схема)
• При планировании любой операции — предупредить хирурга
• Контрольные осмотры в установленные сроки

Когда срочно к врачу или в скорую

• Сильная боль в глазу + туман + тошнота — острый приступ
• Покраснение глаза + расширенный зрачок + резкое снижение зрения
• Радужные круги вокруг источников света + дискомфорт после приёма новых препаратов (особенно антидепрессантов, антигистаминных)

Прогноз

При раннем выявлении и лечении PACS / PAC:

• Прогрессирование можно полностью предотвратить
• Зрение сохраняется
• При удалении хрусталика — двойная польза (катаракта + глаукома)

При установленной PACG с современным лечением (особенно с удалением хрусталика):

• Хороший контроль ВГД
• Стабилизация поля зрения
• Снижение зависимости от капель

При остром приступе с поздним лечением (>48 часов):

• Возможна необратимая потеря зрения
• Атрофия зрительного нерва
• Постоянное снижение поля зрения

Главное: при подозрении на узкий угол — обследование. При остром приступе — немедленное обращение.

Для коллег-офтальмологов

Классификация ISGEO (International Society Geographical and Epidemiological Ophthalmology — Международное общество географической и эпидемиологической офтальмологии)

• PACS (подозрение на первичное закрытие угла): иридотрабекулярный контакт ≥180° при гониоскопии. Нет ПАС (передних периферических синехий, PAS), нет повышенного ВГД, нет глаукомного повреждения
• PAC (первичное закрытие угла): PACS + ПАС и/или повышенное ВГД, но без глаукомной нейропатии
• PACG (первичная закрытоугольная глаукома): PAC + глаукомная оптическая нейропатия и/или изменения полей зрения

Главные исследования

• EAGLE (Lancet 2016) — основное исследование, обосновавшее удаление хрусталика как первую линию при PACG у пациентов 50+
• EAGLE, отдалённые результаты (Mitchell 2023, BJO) — подтверждают преимущества
• Исследование ZAP (Zhongshan Angle-Closure Prevention 2019, отдалённые данные 2023) — ЛПИ (лазерная периферическая иридотомия) при PACS показала умеренное снижение прогрессирования
• SANA (Singapore Asymptomatic Narrow Angles, 2022) — 5-летние данные, аналогично ZAP
• He et al. Lancet 2019 — ключевая работа против профилактической иридотомии при бессимптомном PACS

Современная тактика

При PACS (бессимптомный узкий угол):

• ZAP показало, что ЛПИ снижает риск прогрессирования с 19,1% до 7,5% за 6 лет
• 14-летнее наблюдение подтверждает эффект
• Но абсолютная польза умеренная (NNT — число пациентов, которых нужно пролечить, ~10–15)
• Решение индивидуальное, с учётом факторов риска (этничность, возраст, семейный анамнез)

При PAC:

• ЛПИ обычно показана
• Удаление хрусталика — рассматривается при катаракте 50+

При PACG:

• По EAGLE — удаление хрусталика — первая линия для пациентов 50+
• ЛПИ остаётся самостоятельным вариантом для более молодых пациентов без катаракты
• Комбинированные факоэмульсификация+трабекулэктомия / факоэмульсификация+MIGS (микроинвазивная хирургия глаукомы) — при далеко зашедшей PACG

Хирургические особенности при PACG

• Мелкая передняя камера — повышенный риск разрыва задней капсулы, неправильного положения ИОЛ
• Высокий риск злокачественной глаукомы после трабекулэктомии — особенно при коротких глазах
• Гониосинехиолизис + факоэмульсификация — эффективен при синехиальном закрытии
• СЛТ (селективная лазерная трабекулопластика) при закрытом угле (после ЛПИ) — менее эффективна, чем при открытом угле
• MIGS при PACG — развивающееся направление (iStent, Hydrus после ЛПИ для надёжного открытия угла)

Особые случаи

Плоская радужка (plateau iris):

• Может сохраняться после ЛПИ
• ALPI (аргонлазерная периферическая иридопластика) — может помочь
• Удаление хрусталика обычно решает проблему
• Диагностика с помощью UBM (ультразвуковая биомикроскопия) / AS-OCT (ОКТ переднего отрезка)

Злокачественная глаукома (цилиарный блок):

• Неправильное направление водянистой влаги (aqueous misdirection)
• Часто после хирургии глаукомы при закрытоугольных глазах
• Тактика: циклоплегики + местные стероиды, иногда витрэктомия + зонуло-гиалоидовитрэктомия

Факоморфическая глаукома:

• Острое закрытие угла из-за интумесцентной катаракты
• Удаление хрусталика — метод выбора

Факолитическая глаукома:

• Перезрелая катаракта + блокада трабекулы хрусталиковыми белками
• Удаление хрусталика — радикальное лечение

Литература

• Azuara-Blanco A et al. EAGLE trial. Lancet 2016;388:1389-1397
• Mitchell WG et al. Predictors of long-term IOP control after lens extraction in PACG: EAGLE trial. BJO 2023
• Yuan Y et al. 14-year outcome of LPI in ZAP study. Ophthalmology 2023
• AAO PPP: Primary Angle-Closure Glaucoma
• EGS Guidelines on PACG

Когда обращаться ко мне

Если у вас есть подозрение на узкий угол (особенно после 50 лет, при наличии радужных кругов вокруг источников света, эпизодов помутнения зрения с дискомфортом) — приходите на полную диагностику с гониоскопией.

Я провожу:

• Полную диагностику с гониоскопией, AS-OCT, оптической биометрией
• Дифференциальную диагностику форм спектра PACS/PAC/PACG
• Лазерную периферическую иридотомию (ЛПИ) при показаниях
• Удаление хрусталика (факоэмульсификация) при PACG у пациентов 50+ с начальной катарактой — современная первая линия по EAGLE
• Комбинированные операции при сочетании PACG с другой патологией
• При остром приступе — экстренная помощь и стабилизация
• При запущенной PACG — направление в специализированные глаукомные центры для трабекулэктомии или имплантации шунта

Подробнее об открытоугольной глаукоме → Подробнее о хирургии глаукомы → Подробнее о хирургии катаракты → Подробнее о комбинированных операциях → Подробнее о лазерных процедурах →