Главное за 60 секунд

Конъюнктивит — воспаление конъюнктивы (тонкой прозрачной плёнки, покрывающей белок глаза и внутреннюю поверхность век). Самая частая причина обращения к офтальмологу в мире.

Главное:

Три главных типа: вирусный (чаще всего аденовирусный, около 80% случаев), бактериальный и аллергический. Также бывают редкие формы — хламидийный, грибковый, неонатальный, токсический
Главная задача — различить тип, потому что лечение принципиально разное
Антибактериальные капли при вирусном конъюнктивите бесполезны — это самая частая ошибка. К сожалению, в России антибиотики часто назначают «на всякий случай»
Аденовирусный конъюнктивит крайне заразен — основной путь заражения через грязные руки и общие предметы (полотенца, наволочки)
Большинство конъюнктивитов проходят самостоятельно за 7–14 дней при правильной поддерживающей терапии
Когда срочно к врачу: сильная боль, светобоязнь, снижение зрения, гнойные выделения у новорождённого, отсутствие улучшения за 7–10 дней
AAO (American Academy of Ophthalmology, Американская академия офтальмологии) PPP Conjunctivitis 2023 (опубликован февраль 2024) — современный международный стандарт ведения

Что такое конъюнктива и почему она воспаляется

Конъюнктива — тонкая прозрачная слизистая оболочка, которая:

Покрывает белок глаза (склеру) — от лимба до сводов
Выстилает внутреннюю поверхность век
Содержит бокаловидные клетки, вырабатывающие муцин слёзной плёнки
Имеет свою иммунную систему (MALT-ткань — Mucosa-Associated Lymphoid Tissue, лимфоидная ткань слизистых оболочек)
Богата сосудами, которые расширяются при воспалении — отсюда «красный глаз»

Воспаление конъюнктивы (конъюнктивит) развивается, когда нарушается её нормальное состояние под действием:

Инфекций — вирусы, бактерии, грибки, хламидии, простейшие
Аллергенов — пыльца, шерсть, домашние клещи, химические вещества
Раздражителей — дым, хлор, косметика, контактные линзы
Системных заболеваний — синдром Стивенса-Джонсона, пемфигоид

Виды конъюнктивита

1. Вирусный конъюнктивит — самый частый (~80%)

Главные возбудители:

Аденовирус — самый частый. Особенно агрессивные штаммы 8, 19, 37 при эпидемическом кератоконъюнктивите (EKC — Epidemic Keratoconjunctivitis, эпидемический кератоконъюнктивит)
Herpes simplex virus (HSV — вирус простого герпеса) — менее частый, но опасный
Varicella-zoster virus (VZV — вирус ветряной оспы и опоясывающего лишая)
Enterovirus — острый геморрагический конъюнктивит
COVID-19 — может вызывать конъюнктивит как одно из проявлений

Аденовирусный конъюнктивит — особенности

Клинические формы:

Простой острый фолликулярный конъюнктивит — относительно мягкий
Фарингоконъюнктивальная лихорадка — конъюнктивит + лихорадка + фарингит. Чаще у детей
Эпидемический кератоконъюнктивит — самая тяжёлая форма с поражением роговицы

Главное: очень заразен. Распространяется через:

Грязные руки, особенно от потирания глаз
Общие предметы — полотенца, наволочки, очки, посуда, телефон
Капельный путь — реже
Через медицинские учреждения — тонометры, биомикроскопы (поэтому в офтальмологических клиниках тщательная дезинфекция)

Инкубационный период: 4–10 дней. Заразен обычно 10–14 дней с начала симптомов.

Симптомы аденовирусного

Внезапное начало на одном глазу, через 2–7 дней — на втором
Покраснение глаза — выраженное
Водянистое отделяемое (не гной)
Ощущение «песка», жжение
Светобоязнь
Отёк век
Увеличение преаурикулярного лимфатического узла (характерно для аденовируса) — спереди от уха
При EKC — после 1–2 недель развиваются субэпителиальные инфильтраты роговицы (SEI — Subepithelial Infiltrates) — мелкие точечные помутнения, которые могут сохраняться месяцами

Лечение вирусного конъюнктивита

Главное правило: в большинстве случаев — самоограничивающееся, проходит за 1–2 недели.

Поддерживающая терапия:

Холодные компрессы на закрытые глаза 5–10 минут несколько раз в день
Искусственная слеза без консервантов — успокаивает и помогает «вымыть» вирус
Соблюдение гигиены — мытьё рук, отдельные полотенца, не тереть глаза
Изоляция от близких контактов на период заразности

Что НЕ нужно при вирусном конъюнктивите:

Антибактериальные капли — бесполезны при вирусе, могут вызывать аллергию и резистентность
«Промывание чаем» или травами — не доказано полезным, может усугубить раздражение
Гомеопатия — не работает
Самоназначение стероидов — опасно при подозрении на герпес

Когда показаны стероиды:

При эпидемическом кератоконъюнктивите с субэпителиальными инфильтратами, влияющими на зрение
Только под наблюдением офтальмолога — могут продлить выделение вируса и усилить инфекцию при некоторых формах

Povidone-iodine 5% (повидон-йод) — антисептик, который показал эффективность в уменьшении длительности симптомов и снижении вирусного загрузки. Применяется однократно в кабинете врача — закапывание в конъюнктивальную полость с последующим промыванием.

Герпетический конъюнктивит (HSV)

Особый случай, потому что:

Часто односторонний (в отличие от аденовирусного, который чаще двусторонний с разрывом во времени)
Может вовлекать роговицу — герпетический кератит
Категорически противопоказаны топические стероиды без противовирусной защиты — могут вызвать прогрессирование инфекции
Требует противовирусной терапии — ацикловир мазь, ганцикловир гель, иногда системные противовирусные (валацикловир)

При подозрении на HSV — обязательная консультация офтальмолога, не самолечение.

2. Бактериальный конъюнктивит

Самые частые возбудители:

Staphylococcus aureus
Streptococcus pneumoniae
Haemophilus influenzae (особенно у детей)
Moraxella catarrhalis

Особо опасные:

Neisseria gonorrhoeae (гонококковый) — может перфорировать роговицу!
Chlamydia trachomatis (хламидийный) — хроническое течение
Pseudomonas aeruginosa (синегнойная палочка) — у пациентов с контактными линзами

Симптомы бактериального

Покраснение глаза
Гнойное (жёлто-зелёное) отделяемое — главное отличие от вирусного
«Слипание ресниц» по утрам
Раздражение, дискомфорт
Часто двусторонний (но обычно с разрывом во времени)
Без выраженной светобоязни и снижения зрения при простой форме
Преаурикулярные лимфоузлы обычно не увеличены (в отличие от вирусного и гонорейного)

Тяжёлые формы

Гонорейный конъюнктивит — отдельная сущность:

Очень обильное гнойное отделяемое (буквально «течёт»)
Резкий отёк век
Hyperacute onset — за часы
Может быстро поражать роговицу с перфорацией
Требует экстренного лечения системными антибиотиками (цефтриаксон) + местная терапия

При подозрении на гонорею — экстренная госпитализация и лечение.

Хламидийный конъюнктивит:

Хроническое течение — недели-месяцы
Слабое отделяемое, фолликулы конъюнктивы
Часто сочетается с урогенитальной инфекцией — требует обследования и партнёра
Лечение — системные антибиотики (азитромицин, доксициклин)

Лечение типичного бактериального конъюнктивита

Тщательная гигиена — мытьё рук, частая смена полотенец
Удаление выделений марлевыми тампонами с физраствором или кипячёной водой
Топические антибактериальные капли:
Тобрамицин 0,3% — широкий спектр
Моксифлоксацин 0,5%, левофлоксацин 0,5% — фторхинолоны, эффективны
Хлорамфеникол 0,5% — традиционный, доступный
Фузидиевая кислота — местная при стафилококковой
Длительность лечения — обычно 5–7 дней
Контроль через 3–5 дней — оценка ответа на лечение

Самоограничение: многие бактериальные конъюнктивиты проходят и без антибиотиков за 1–2 недели, но антибиотики ускоряют разрешение и снижают передачу.

3. Аллергический конъюнктивит

Самый частый «глазной аллергоз». Встречается у 20–40% населения в той или иной форме.

Виды

Сезонный аллергический конъюнктивит (SAC — Seasonal Allergic Conjunctivitis):

Связан с пыльцой растений
Сезонный — весной, летом
Лёгкая или умеренная тяжесть

Круглогодичный (Perennial Allergic Conjunctivitis):

Аллергены — домашняя пыль, клещи, шерсть животных, плесень
Симптомы круглый год, могут обостряться

Весенний кератоконъюнктивит (VKC — Vernal Keratoconjunctivitis):

Тяжёлая хроническая форма, чаще у мальчиков 5–15 лет
Сезонные обострения весной/летом
Может вовлекать роговицу — «щитовидные язвы»
Гипертрофические сосочки на верхней тарзальной конъюнктиве

Атопический кератоконъюнктивит (AKC — Atopic Keratoconjunctivitis):

Связан с атопическим дерматитом
Может проявляться в любом возрасте
Хроническое прогрессирующее течение
Может приводить к рубцеванию конъюнктивы и кератопатии

Гигантский папиллярный конъюнктивит (GPC — Giant Papillary Conjunctivitis):

Связан с контактными линзами или швами
Хроническое раздражение → гипертрофические сосочки на верхней тарзальной конъюнктиве
Лечение — отказ от линз / удаление швов

Симптомы аллергического

Сильный зуд — главный отличительный симптом
Покраснение глаз — обычно умеренное
Слезотечение — водянистое отделяемое
Отёк век
«Резиновое» ощущение век — характерно
Хемозис — отёк конъюнктивы
Двусторонность — почти всегда
Сопутствующая аллергия — ринит, чихание, аллергия на коже

Главный симптом — зуд. Если глаз чешется — это аллергия. Если просто «дискомфорт» — это, скорее, инфекция или сухой глаз.

Лечение аллергического конъюнктивита

По AAO PPP 2023:

Шаг 1: Избегание аллергена и общие меры

Идентификация аллергена при возможности
Контроль среды — увлажнители, очистители воздуха, регулярная уборка
Холодные компрессы
Искусственная слеза — «вымывает» аллерген
Не тереть глаза — усиливает выброс гистамина

Шаг 2: Топические препараты

Двойного действия (антигистамин + стабилизатор тучных клеток) — первая линия:

Олопатадин 0,1% или 0,2% — современный стандарт
Эпинастин 0,05%
Азеластин 0,05%
Бепотастин 1,5%
Кетотифен 0,025%
Алкафтадин 0,25%

По AAO PPP 2023, ни один из этих препаратов не имеет доказанного преимущества над другими — выбор по доступности и переносимости.

Стабилизаторы тучных клеток (более медленный эффект):

Кромолин натрия (Кромогексал) 4%
Лодоксамид 0,1%
Недокромил 2%

Шаг 3: При недостаточном контроле

Топические стероиды короткого курса (1–2 недели) — лотепреднол, флуорометолон. Под контролем офтальмолога — риск повышения ВГД (внутриглазное давление), катаракты
При тяжёлых формах (VKC, AKC) — топический циклоспорин 0,05–0,1% или такролимус 0,03%
Системные антигистаминные — могут помочь, но усиливают сухость глаз

Шаг 4: При неконтролируемой тяжёлой форме

Консультация аллерголога или дерматолога
Системные стероиды короткими курсами (редко)
Биологические препараты (омализумаб, дупилумаб) — для системного контроля атопии

4. Редкие формы

Хламидийный — отдельный раздел выше.

Трахома — хронический хламидийный кератоконъюнктивит, эндемичен в развивающихся странах, ВОЗ-стратегия SAFE (Surgery, Antibiotics, Facial cleanliness, Environment).

Грибковый — редкий, обычно после травм с растительными материалами, у иммунокомпрометированных пациентов.

Неонатальный (ophthalmia neonatorum) — у новорождённых в первые 4 недели жизни. Причины: гонорея, хламидия, простой герпес, химический (после AgNO3 профилактики). Требует экстренной диагностики и лечения.

Токсический — от препаратов (особенно длительное применение глазных капель с консервантами, неомицин), косметики, химических веществ.

Конъюнктивит при системных заболеваниях — синдром Стивенса-Джонсона, пемфигоид слизистых оболочек, болезнь Кавасаки.

Диагностика — как различить типы

Главные клинические признаки

Признак	Вирусный	Бактериальный	Аллергический
Отделяемое	Водянистое	Гнойное	Водянистое
Зуд	Минимальный	Минимальный	Сильный
Двусторонность	Часто (с задержкой)	Может быть	Почти всегда
Преаурикулярные ЛУ	Увеличены	Обычно нет	Нет
Сопутствующие	ОРВИ, фарингит	Изолированно	Аллергический ринит, атопия
Длительность	1–2 недели	5–7 дней с лечением	Хронически/сезонно
Сезонность	Эпидемические вспышки	Нет	Сезонная (часто)

Дополнительные методы

Биомикроскопия — оценка типа отделяемого, наличия фолликулов или сосочков, состояния роговицы
Окрашивание роговицы флюоресцеином — поиск дефектов эпителия
Соскоб с конъюнктивы для микроскопии и культуры — при сложных случаях
PCR (Polymerase Chain Reaction, полимеразная цепная реакция) — точное определение вируса (аденовирус, герпес, хламидия)
AdenoPlus / RPS Adeno-Detector — экспресс-тест на аденовирус в кабинете врача
При аллергии — кожные пробы у аллерголога, специфические IgE

Дифференциальная диагностика «красного глаза»

Кроме конъюнктивита, «красный глаз» может быть симптомом более серьёзных состояний:

Кератит (воспаление роговицы) — резкое снижение зрения, сильная боль, светобоязнь, окрашивание роговицы. Опасно
Увеит (воспаление сосудистой оболочки) — глубокая боль, светобоязнь, снижение зрения, узкий зрачок
Острый приступ закрытоугольной глаукомы — резкая боль, тошнота, расширенный зрачок, мутное зрение. См. «Закрытоугольная глаукома»
Острый кератоконъюнктивит при контактной линзе — пациенты с линзами в группе риска синегнойной инфекции
Эписклерит, склерит — болевой синдром, локальная гиперемия
Субконъюнктивальное кровоизлияние — кровь под конъюнктивой, не болит, не нарушает зрение (обычно безопасное)

Когда «красный глаз» НЕ конъюнктивит:

Боль значительная (не просто дискомфорт)
Снижение зрения (не просто туман от слёзотечения)
Светобоязнь выраженная
Узкий или расширенный зрачок
Изменения роговицы при осмотре

В этих случаях — срочно к офтальмологу.

Когда срочно к врачу

Большинство конъюнктивитов лечатся амбулаторно, но при некоторых признаках нужна срочная консультация:

Срочно (в течение 24 часов)

Сильная боль в глазу (не просто дискомфорт)
Значительное снижение зрения
Выраженная светобоязнь
Обильное гнойное отделяемое в больших количествах
Конъюнктивит у новорождённого (первые 4 недели жизни)
Конъюнктивит у пациента с контактными линзами + сильная боль / снижение зрения
Отсутствие улучшения за 7–10 дней при адекватной терапии
Резкое ухудшение на фоне лечения

Незамедлительно (в течение часов)

Подозрение на гонорею (обильнейшее гной + быстрая прогрессия)
Возможное вовлечение роговицы (язвы, выраженное помутнение)
Конъюнктивит при ослабленном иммунитете (онкологические пациенты на терапии, ВИЧ, посттрансплантация)

Особые случаи

Конъюнктивит и контактные линзы

Контактные линзы создают повышенный риск:

Синегнойная инфекция (Pseudomonas) — может быстро поражать роговицу
Акантамёбный кератит — особенно при использовании водопроводной воды для очистки
Гигантский папиллярный конъюнктивит — хроническое раздражение

При появлении симптомов конъюнктивита у носителя линз — немедленно прекратить ношение и обратиться к врачу.

Конъюнктивит у детей

Чаще встречается из-за тесного контакта в детских коллективах
Бактериальные формы относительно чаще, чем у взрослых
Нужно дифференцировать от инородного тела под верхним веком
Аллергический конъюнктивит часто сочетается с другими аллергиями
Не использовать капли с консервантами длительно у детей — токсическая реакция

Конъюнктивит при беременности и кормлении

Категории препаратов для безопасности при беременности (FDA):

Категория B (низкий риск): cromolyn (кромолин), erythromycin
Категория C (умеренный риск): olopatadine, azelastine, epinastine, ketotifen, многие антибиотики

При беременности:

Преимущество негормональных стабилизаторов тучных клеток (кромолин)
Антибиотики — только при четкой бактериальной инфекции
Стероиды — только короткими курсами при тяжёлой аллергии под контролем
Решение о терапии всегда индивидуальное, с учётом риска/пользы

Профилактика

Общая гигиена

Мытьё рук — главное оружие против вирусных и бактериальных конъюнктивитов
Не тереть глаза грязными руками
Отдельные полотенца, наволочки
Не использовать чужие очки, контактные линзы, косметику
Регулярная чистка контактных линз правильными растворами (не водой!)
Не носить линзы при простуде — повышенный риск инфекции

При сезонной аллергии

Закрывать окна в пик пыльцы (обычно утром и вечером)
Душ после возвращения с улицы
Очки на улице во время пика пыльцы
Увлажнение и очистка воздуха
Профилактический приём препаратов до начала сезона

В очагах инфекции

Избегание контакта с заражёнными
Дезинфекция общих поверхностей в офисе/доме
Изоляция дома при симптомах вирусного конъюнктивита (особенно дети)
В медицинских учреждениях — тщательная дезинфекция оборудования

Что зависит от пациента

При появлении симптомов

Не самоназначать антибиотики «на всякий случай»
Не использовать чужие лекарства
Обратиться к офтальмологу для определения типа конъюнктивита
Соблюдать гигиену для предотвращения распространения

При установленном диагнозе

Соблюдение схемы лечения — без пропусков
Контроль через рекомендованный срок — оценка ответа
При ухудшении — повторное обращение, не «само пройдёт»
Информирование контактов при заразных формах

При хронических формах

Аллергологическое обследование при рецидивирующих аллергических формах
Поиск и устранение аллергенов
Длительная профилактическая терапия под наблюдением
При синдроме Шегрена, атопии — лечение основного заболевания

Прогноз

При типичном остром конъюнктивите (вирусном или бактериальном):

Полное выздоровление за 7–14 дней в большинстве случаев
Без последствий для зрения
Возможны временные субэпителиальные инфильтраты при аденовирусном (могут сохраняться месяцы)

При аллергическом конъюнктивите:

Хорошо контролируется современными препаратами
Сезонные формы могут «уходить» с возрастом
VKC обычно проходит к подростковому возрасту
AKC — хроническое прогрессирующее, требует длительного контроля

При редких тяжёлых формах:

Гонорея — при экстренном лечении хороший прогноз
Хламидия — требует системного лечения
Неонатальный — зависит от возбудителя

Главное: правильная диагностика типа конъюнктивита — половина успеха лечения.

Для коллег-офтальмологов

Современные обновления AAO PPP Conjunctivitis 2023

Усиленный акцент на дифференциальную диагностику до назначения терапии
Снижение использования антибиотиков при подозрении на вирусную этиологию
Повидон-йод 5% для аденовирусного конъюнктивита — растущая доказательная база
Комбинации антибиотик/стероид — бесконтрольное применение не рекомендуется
Циклоспорин/такролимус местно при тяжёлой аллергии — рекомендация по усмотрению врача, доказательства хорошего качества

Аденовирусный конъюнктивит — современные данные

Экспресс-тест AdenoPlus — повышает точность диагностики с 47% (клинически) до 89%
Повидон-йод 5% — однократное применение в кабинете + поддерживающая терапия: ускоряет разрешение и снижает вирусную нагрузку
SHP640 (повидон-йод + дексаметазон) — исследование 3-й фазы — изучается как первое одобренное FDA лечение аденовирусного конъюнктивита
Местные кортикостероиды в раннем периоде — могут продлить выделение вируса; назначаются только при значимых субэпителиальных инфильтратах (SEI) с влиянием на зрение
Субэпителиальные инфильтраты при EKC (эпидемический кератоконъюнктивит) — могут сохраняться месяцами-годами, требуют длительных низкодозовых стероидов или местного циклоспорина

Аллергический конъюнктивит — алгоритм