Синдром сухого глаза

Что такое слёзная плёнка и почему она важна

Передняя поверхность глаза покрыта тонкой слёзной плёнкой толщиной всего около 7 мкм. Эта плёнка выполняет несколько критически важных функций:

• Питает роговицу (роговица не имеет сосудов и получает кислород/глюкозу из слезы)
• Защищает от инфекций (содержит антимикробные белки — лизоцим, лактоферрин, IgA)
• Создаёт гладкую оптическую поверхность для качественного зрения
• Смазывает движение век по глазу
• Удаляет инородные тела и продукты обмена

Структура слёзной плёнки — три слоя

1. Муциновый (внутренний) — образуется бокаловидными клетками конъюнктивы. Обеспечивает прилипание плёнки к роговице
2. Водный (средний, самый толстый) — производится слёзной железой и добавочными железами Краузе и Вольфринга. Содержит воду, электролиты, белки
3. Липидный (наружный, самый тонкий) — секретируется мейбомиевыми железами в толще век. Предотвращает испарение слезы

При нарушении любого из этих компонентов развивается сухой глаз.

Современное определение и классификация

По TFOS DEWS III (2025), обновляющему классическое определение DEWS II (2017):

«Сухой глаз — многофакторное заболевание поверхности глаза, характеризующееся потерей гомеостаза слёзной плёнки и сопровождающееся глазными симптомами, в этиологии которого играют роль нестабильность и гиперосмолярность слёзной плёнки, воспаление и повреждение поверхности глаза, нейросенсорные нарушения».

Два главных подтипа

1. Водно-дефицитный (Aqueous Deficient Dry Eye, ADDE)

• Недостаточная продукция слезы слёзной железой
• Часто связан с аутоиммунными заболеваниями (синдром Шегрена, ревматоидный артрит)
• Возрастные изменения слёзной железы
• Лекарства, снижающие слёзопродукцию
• После операций на лице, лучевой терапии

2. Испарительный (Evaporative Dry Eye, EDE)

• Быстрое испарение слезы при недостатке липидного слоя
• Главная причина — дисфункция мейбомиевых желёз (МДЖ, MGD)
• До 86% всех случаев сухого глаза имеют испарительный компонент
• Связан с блефаритом, демодекозом, низкой частотой моргания

3. Смешанный

Большинство пациентов имеют комбинированную форму — и недостаток продукции, и быстрое испарение.

Дисфункция мейбомиевых желёз (МДЖ) — главный механизм испарительного сухого глаза

Это критически важная тема, которую часто упускают.

Мейбомиевые железы — это около 30–40 желёз в каждом веке (всего ~80 на оба глаза), которые секретируют липидный слой слёзной плёнки. Без этого слоя слеза испаряется в 10–20 раз быстрее, что и вызывает симптомы сухости.

Как развивается МДЖ

1. Отверстия желёз забиваются (как поры лица при акне)
2. Секрет загустевает, теряет нормальное жидкое состояние
3. Железы постепенно атрофируются — становятся короче, теряют функцию
4. Липидного слоя становится недостаточно → слеза испаряется быстро
5. Развивается испарительный сухой глаз

Причины МДЖ

• Возраст — главный фактор
• Гормональные изменения — особенно у женщин в менопаузе (снижение андрогенов)
• Розацеа — часто сопровождается тяжёлой МДЖ
• Хронический блефарит
• Демодекоз (Demodex folliculorum, D. brevis)
• Лекарства — изотретиноин (Роаккутан), антигистаминные, антидепрессанты
• Контактные линзы
• Длительное пребывание у экрана (моргание реже → менее эффективное распределение липидов)

Эпидемия сухого глаза в XXI веке

Сухой глаз стал массовой проблемой последних десятилетий по нескольким причинам:

Цифровая нагрузка («Digital Eye Strain»)

• При работе с экраном частота моргания падает с 15–20 в минуту до 5–7
• Без моргания липидный слой не распределяется по глазу
• За 8 часов работы за компьютером — практически нет нормальных «полноценных» морганий
• «Computer Vision Syndrome» — синдром компьютерного зрения с сухим глазом как главным компонентом

Контактные линзы

• Длительное ношение нарушает мейбомиевые железы
• Увеличивает испарение
• Меняет состав слезы

Кондиционеры и сухой воздух

• Снижение влажности офисов и квартир
• Кондиционирование и центральное отопление обезвоживают воздух

Возрастные изменения

• Снижение продукции слезы с возрастом (особенно у женщин в менопаузе)
• Атрофия мейбомиевых желёз

Лекарства

• Антигистаминные, диуретики, антидепрессанты, гормональные контрацептивы, бета-блокаторы — многие препараты снижают слёзопродукцию
• Постоянно растущее использование этих препаратов в популяции

Курение и алкоголь

• Курение нарушает слёзную плёнку и поверхность глаза
• Алкоголь обезвоживает

Симптомы

Главные

• Ощущение «песка» или «инородного тела» в глазах
• Сухость, жжение, дискомфорт
• Усталость глаз к концу дня, особенно при работе за компьютером
• Слезотечение (парадоксальное) — глаза рефлекторно слезятся в ответ на раздражение, но эта «эмоциональная» слеза не помогает
• Покраснение глаз
• Затуманенное зрение, проходящее после морганий
• Светочувствительность
• Невозможность долго носить контактные линзы

Менее очевидные

• Утренний дискомфорт — глаза «слипаются», тяжело открыть
• Зуд век
• Чувство тяжести век
• «Прилипание» век к глазу
• Снижение остроты зрения при длительной работе

Тяжёлые формы

• Постоянная боль в глазах
• Тяжёлая светобоязнь
• Эрозии и язвы роговицы
• Невозможность нормально жить и работать
• Значительное снижение зрения

Диагностика — современный стандарт

По TFOS DEWS III диагностика проводится в последовательной цепочке:

1. Опросники симптомов

• OSDI (Ocular Surface Disease Index) — самый используемый
• DEQ-5 (Dry Eye Questionnaire) — короткий, удобный
• SPEED — для оценки тяжести MGD

2. Объективные тесты

• Время разрыва слёзной плёнки (TBUT — Tear Break-Up Time) — оценка стабильности слезы. Норма >10 секунд. При сухом глазе — менее 10, часто менее 5
• Окрашивание роговицы и конъюнктивы красителями (флюоресцеин, лиссаминовый зелёный) — выявление повреждений эпителия
• Тест Ширмера — измерение продукции слезы за 5 минут. Норма >10 мм, при тяжёлой сухости <5 мм
• Тест Ширмера I (без анестезии) — суммарная продукция
• Тест Ширмера II (с анестезией) — базальная продукция

3. Современные методы

• Осмолярность слезы — повышена при сухом глазе (>308 mOsm/L). Считается объективным маркером
• МММР-9 в слезе — маркер воспаления. Test InflammaDry даёт качественный ответ за 10 минут
• Мейбография — инфракрасное изображение мейбомиевых желёз. Показывает их структуру, атрофию, количество функционирующих
• Оценка липидного слоя интерферометрией — определение его толщины и качества
• LipiView, LipiScan — современные приборы для комплексной диагностики

4. Дополнительная диагностика

• Биомикроскопия — состояние век, мейбомиевых желёз, конъюнктивы
• Экспрессия мейбомиевых желёз — оценка качества секрета (прозрачный, мутный, как зубная паста)
• Проба прижатия век — выявление демодекоза
• При подозрении на синдром Шегрена — анализы на антитела SS-A, SS-B, биопсия слюнной железы

Современное лечение — ступенчатая схема по TFOS DEWS III

Главная идея современного подхода: последовательные шаги от простого к сложному. Большинству пациентов помогают первые 1–2 ступени.

Ступень 1: Базовое лечение (для всех пациентов)

Цель: восстановить стабильность слёзной плёнки на базовом уровне.

Образование пациента и модификация окружения

• Снижение цифровой нагрузки — правило 20-20-20 (каждые 20 минут смотреть на расстояние 20 футов / 6 метров в течение 20 секунд)
• Сознательное моргание — нужно «учить» себя моргать полноценно (зеркало, упражнения)
• Увлажнение воздуха в помещениях (особенно зимой)
• Защита от ветра, пыли, кондиционера
• Очки в офисе — могут уменьшить испарение по сравнению с открытыми глазами

Гигиена век

• Тёплые компрессы на закрытые глаза 5–10 минут 1–2 раза в день — разогревают мейбомиевый секрет
• Лёгкий массаж век после компресса
• Очищение век специальными средствами (Blephagel, Blephaclean, Hyabak салфетки, или просто детский шампунь сильно разведённый)
• Удаление демодекса при необходимости (специальные средства с маслом чайного дерева)

Питание

• Омега-3 жирные кислоты — пероральные добавки 1000–2000 мг/день. Доказано улучшают состояние мейбомиевых желёз
• Достаточное потребление воды — 1,5–2 литра в день
• Витамин A (включая источники в рационе — печень, рыба, морковь)
• Зелёный чай и антиоксиданты

Базовые увлажняющие капли (искусственная слеза)

• Бес преconservative капли (без консервантов) — обязательно при частом применении (>4 раз в день)
• На основе гиалуроновой кислоты — Hylo-Comod, Систейн, Хилабак, ВитА-Пос
• Карбомер-гели для длительного эффекта — Видисик, Систейн гель
• Липидные капли — Cationorm, Систейн Баланс (содержат липиды для МДЖ)
• Без консервантов — обязательно при использовании более 4 раз в день

Ступень 2: Усиленная терапия (при недостаточности ступени 1)

Противовоспалительные препараты

• Циклоспорин 0,05–0,1% — иммуномодулятор, снижает воспаление и стимулирует слёзопродукцию. Эффект через 1–3 месяца. В РФ доступны Рестасис, Циклокапс
• Современное поколение — водо-свободный циклоспорин 0,1% (Vevye, ESSENCE-2 trial) — лучшая биодоступность, более быстрое начало действия. В России не зарегистрирован
• Лифитеграст 5% — антагонист LFA-1, противовоспалительный. В России не зарегистрирован
• Короткие курсы топических стероидов (лотепреднол, дексаметазон) — при выраженном воспалении, только под наблюдением врача (риски: глаукома, катаракта)

Окклюзия слёзных точек

• Силиконовые пробки — задерживают слезу на поверхности глаза. Временные (3–6 месяцев) или постоянные
• Хорошо помогают при водно-дефицитной форме
• Можно ставить/удалять амбулаторно, без боли

Лечение МДЖ — современный арсенал

• IPL (Intense Pulsed Light) — терапия импульсным светом. Прогревает мейбомиевые железы, восстанавливает функцию. Серия из 3–4 процедур
• LipiFlow — устройство для теплового и пульсирующего массажа век
• TearCare — современная альтернатива LipiFlow
• Low-Level Light Therapy (LLLT) — низкоинтенсивный световой терапия
• Microblepharoexfoliation (BlephEx, ZEST) — механическое очищение век

Ступень 3: Сложные случаи

Биологические тер апии

• Аутологичная сыворотка крови — собственная сыворотка пациента в виде капель. Содержит факторы роста, восстанавливающие повреждённую поверхность
• PRP / ACP (плазма, обогащённая тромбоцитами) — современная альтернатива сыворотке, более стандартизирована

Контактные линзы

• Бандажные линзы при тяжёлых эрозиях
• Склеральные линзы при тяжелейшем сухом глазе — создают «жидкий резервуар» между линзой и роговицей

Системная терапия

• Системные секретагоги (пилокарпин при синдроме Шегрена)
• Лечение основного заболевания (Шегрен, розацеа, лимфома)

Ступень 4: Хирургическое лечение

• Постоянная окклюзия слёзных точек (термокаутеризация)
• Тарзорафия (частичное сшивание век) при тяжёлой эрозии при невозможности обычных методов
• Поперечная пересадка слюнных желёз на конъюнктиву — крайний этап при тяжелейшей форме

Новые препараты 2023–2025

Перфторгексилоктан (Miebo) — первое anti-evaporative лекарство, одобренное FDA в 2023. Создаёт искусственный липидный слой на поверхности слезы, сокращая испарение. Применение 4 раза в день. В России пока не зарегистрирован.

Лотиланер 0,25% (XDEMVY) — одобрен FDA в 2023 для демодекозного блефарита. Первый специфический препарат против Demodex как причины блефарита и MGD. В России не зарегистрирован.

Акоlтремон — новый агент в фазе 3 клинических испытаний для сухого глаза умеренной и тяжёлой степени.

Когда сухой глаз — повод для серьёзного обследования

Не все случаи сухого глаза — «офисные» или возрастные. Есть системные заболевания, проявляющиеся сухим глазом:

Синдром Шегрена

Аутоиммунное заболевание с сухостью глаз и рта. Может быть первичным или сопровождать ревматоидный артрит, системную красную волчанку.

Признаки тревоги:

• Тяжёлый сухой глаз с сухостью во рту
• Возраст 40–60 лет, чаще у женщин
• Сопутствующая суставная боль
• Хроническая усталость

Диагностика: анти-SSA/Ro, анти-SSB/La антитела, ревматоидный фактор, биопсия малой слюнной железы.

Лечение: совместно с ревматологом, противоревматическая терапия.

Розацеа

Кожное заболевание лица, обычно сопровождается тяжёлой МДЖ. Признаки:

• Красная кожа лица, особенно носа и щёк
• Расширенные сосуды на лице
• Папулы, пустулы
• Глазные проявления: блефарит, MGD, кератит

Лечение: дерматолог, при глазных проявлениях — топические/системные тетрациклины.

Эндокринная офтальмопатия

При болезни Грейвса экзофтальм + ретракция век + нарушение моргания → тяжёлый сухой глаз. Требует совместного ведения с эндокринологом.

Демодекоз

Микроскопические клещи в волосяных фолликулах ресниц и мейбомиевых железах. Причина хронического блефарита и MGD. Лотиланер 0,25% — современная терапия.

Что зависит от пациента

Ежедневные привычки

• Сознательное моргание при работе с экранами
• Перерывы 20-20-20
• Гигиена век ежедневно (особенно при МДЖ)
• Тёплые компрессы 1–2 раза в день при МДЖ
• Достаточное потребление воды
• Защита от ветра, пыли, дыма
• Не тереть глаза

Питание

• Омега-3 (рыба 2–3 раза в неделю или БАДы)
• Антиоксиданты (овощи, ягоды, орехи)
• Контроль системных заболеваний (диабет, ревматические)

Контактные линзы

• Дать глазам отдых — снимать линзы как можно раньше
• Высокая газопроницаемость при выборе линз
• При сухом глазе — переходить на однодневные линзы
• Преconservative-free увлажняющие капли при ношении

Лекарства

• Обсудить с врачом все принимаемые препараты — некоторые могут усиливать сухость
• Не пользоваться сосудосуживающими каплями (Визин, Окуметил) — они маскируют симптом, но усиливают сухость в долгосрочной перспективе

Прогноз

При лёгкой форме:

• Хорошо контролируется базовыми мерами и увлажняющими каплями
• При коррекции образа жизни — улучшение у большинства

При умеренной форме:

• Требуется регулярное лечение
• Циклоспорин, лечение МДЖ обычно дают хороший контроль
• Симптомы значительно уменьшаются

При тяжёлой форме (особенно при синдроме Шегрена):

• Хроническое состояние, требующее пожизненного лечения
• Качество жизни значительно нарушается
• Нужен мультидисциплинарный подход

Главный фактор успеха — раннее лечение и последовательное применение современных методов, а не «капли просто для увлажнения».

Важно перед операциями на глазу

Сухой глаз должен быть выявлен и пролечен ДО любой плановой офтальмологической операции — особенно перед:

• Катарактой — сухой глаз ухудшает точность биометрии, восстановление и качество зрения после операции
• Рефракционной хирургией (LASIK (Laser-Assisted in Situ Keratomileusis, лазерный кератомилёз), ФРК (фоторефракционная кератэктомия)) — это значимый фактор послеоперационных осложнений и неудовлетворённости результатом
• Имплантацией премиум-ИОЛ (интраокулярная линза) (мультифокальных, трифокальных) — при нестабильной слёзной плёнке премиум-линзы не реализуют свой потенциал. Нужно стабилизировать слезу до операции

В моей практике диагностика сухого глаза — обязательный этап подготовки к операции катаракты и рефракционной хирургии.

Для коллег-офтальмологов

TFOS DEWS III (2025) — главные обновления по сравнению с DEWS II (2017)

• Многофакторный подход усилен — включены нейросенсорные нарушения
• Подклассификация ADDE (с дефицитом водного слоя) vs EDE (с повышенным испарением) расширена с детализацией патогенетических подтипов
• Расширение аппаратных методов лечения в стандартных рекомендациях
• Новые препараты 2023–2024 включены в рекомендации
• Включение TFOS DEWS III Lid Workshop (2024) — отдельный документ по векам и блефариту

Современная триада диагностики

1. Опросники OSDI/DEQ-5 + активный расспрос
2. TBUT (время разрыва слёзной плёнки) + окрашивание глазной поверхности + тест Ширмера
3. При наличии — осмолярность слезы / MMP-9 / мейбография

Препараты на горизонте

• Acoltremon (RH-101) — агонист TRPM8 при DED (синдром сухого глаза), фаза 3
• Reproxalap — модулятор RASP, в разработке
• Tivanisiran — siRNA-антагонист TRPV1, для сухого глаза при синдроме Шегрена
• AR-15512 — ещё один агонист TRPM8
• Diquafosol (агонист P2Y2) — одобрен в Японии, исследуется в мире

Особенности диагностики МДЖ

• Мейбография — золотой стандарт визуализации
• Корреляция симптомов и анатомии ограничена — атрофия часто опережает симптомы
• Возрастные нормы: после 50 лет — некоторая атрофия физиологична
• Шкалы количественной оценки (Pult, Arita)

Сухой глаз и катаракта/рефракционная хирургия

• Предоперационный скрининг обязателен — около 50% пациентов перед катарактой имеют DED
• Лечение DED до операции улучшает точность биометрии (особенно показателей кератометрии, K), снижает риск рефракционных неожиданностей
• Премиальные ИОЛ требуют стабильной слёзной плёнки для оптимального результата
• После рефракционной хирургии DED ухудшается у 60–95% пациентов, обычно проходит за 6–12 месяцев

Литература

• TFOS DEWS III: Diagnosis and Therapy Reports (2025) — Ocular Surface — основной источник
• TFOS DEWS II Reports (2017) — Ocular Surface — основополагающие документы
• AAO (American Academy of Ophthalmology, Американская академия офтальмологии) PPP: Dry Eye Syndrome (2023, published Feb 2024)
• Sheppard JD et al. ESSENCE-2: water-free cyclosporine 0,1%. JAMA Ophthalmol 2023
• Akpek EK et al. ESSENCE-2 OLE long-term safety. Cornea 2024

Когда обращаться ко мне

Если у вас есть симптомы сухого глаза, особенно если стандартные капли не помогают — приходите на консультацию.

Я провожу:

• Полную диагностику сухого глаза (TBUT, окрашивание, тест Ширмера, оценка век и мейбомиевых желёз)
• Дифференциальную диагностику с системными заболеваниями
• Подбор индивидуальной терапии по ступеням TFOS DEWS III
• Лечение блефарита и дисфункции мейбомиевых желёз
• Окклюзию слёзных точек силиконовыми пробками
• Полное лечение сухого глаза перед операциями (катаракта, рефракционная хирургия)
• Совместное ведение с ревматологом при синдроме Шегрена

Что я не делаю (направляю к коллегам):

• IPL-терапия мейбомиевых желёз — направляю в клиники со специализированным оборудованием
• LipiFlow / TearCare — направляю в клиники с соответствующими аппаратами
• Сложные склеральные линзы — направляю к специалистам по контактной коррекции

Подробнее о хирургии катаракты → Подробнее о рефракционной хирургии →