Гемофтальм

Что такое гемофтальм

Стекловидное тело — прозрачное гелеобразное вещество, заполняющее 80% объёма глаза между хрусталиком и сетчаткой. В норме оно полностью прозрачно — свет беспрепятственно проходит через него к сетчатке.

При гемофтальме в стекловидное тело попадает кровь. Источник крови — обычно повреждённые сосуды сетчатки, реже сосуды диска зрительного нерва или новообразованные патологические сосуды.

Кровь может быть:

• Точечной — пациент видит «мушки», «паутину», «нити»
• Умеренной — туман, снижение зрения
• Тотальной — кровь полностью заполняет стекловидное тело, пациент видит «черноту» или только различает свет

Главная клиническая мысль про гемофтальм

Гемофтальм — это не диагноз. Это симптом. За ним почти всегда стоит другая патология, которую нужно найти и лечить.

Сама кровь, попавшая в стекловидное тело, постепенно рассасывается в течение недель или месяцев. Сам по себе гемофтальм не разрушает сетчатку, не вызывает слепоту. Но:

• Кровь может закрывать опасную патологию сетчатки — разрыв, отслойку, неоваскуляризацию
• Хроническое присутствие крови в стекловидном теле может спровоцировать пролиферативную витреоретинопатию (ПВР) — разрастание фиброзной ткани с последующей отслойкой
• Кровь, попадающая в макулу под сетчаткой при больших кровоизлияниях, может необратимо повредить центральное зрение

Поэтому ключевая задача врача при гемофтальме — найти причину и решить, что с ней делать.

Причины гемофтальма

Самые частые

1. Задняя отслойка стекловидного тела (ЗОСТ) с разрывом сетчатки

С возрастом стекловидное тело отделяется от сетчатки. В большинстве случаев это происходит мирно. Но в 15–30% случаев ЗОСТ сопровождается разрывом сетчатки в месте плотного сращения — особенно при близорукости. Разрыв пересекает сосуд → возникает кровотечение → гемофтальм.

Главная опасность: в 70% случаев спонтанного гемофтальма после ЗОСТ есть разрыв сетчатки, в 40% — уже развившаяся отслойка сетчатки. Это значит, что любой острый гемофтальм нужно тщательно обследовать на предмет разрыва/отслойки — даже если кажется, что причина «просто старение».

2. Пролиферативная диабетическая ретинопатия (ПДР)

При ПДР растут патологические новообразованные сосуды с тонкой ломкой стенкой. Они легко кровоточат при минимальных нагрузках — натуживании, кашле, повышении АД. У диабетика с ПДР гемофтальм — типичная история.

3. Тромбозы вен сетчатки

При окклюзии центральной вены сетчатки или её ветвей возможно ишемическое поражение сетчатки → рост новообразованных сосудов → их кровотечение.

4. Травма глаза

Прямая травма, контузия, посттравматические разрывы — могут вызывать гемофтальм даже спустя дни после события.

Реже

• Возрастная макулярная дегенерация (влажная форма) с подсетчаточным кровоизлиянием, прорывающимся в стекловидное тело
• Серповидноклеточная ретинопатия
• Болезнь Илза (Eales' disease) — окклюзивный васкулит сетчатки
• Опухоли сетчатки и хориоидеи
• Геморрагические нарушения — приём антикоагулянтов, тромбоцитопения, гемофилия
• Артериальная гипертензия с гипертоническими кризами
• Терсонский синдром — гемофтальм при субарахноидальном кровоизлиянии (вторичное кровоизлияние при внутричерепной патологии)

Симптомы

Гемофтальм возникает внезапно. Боли нет. Пациент описывает это разными словами:

• «Появилось много мушек или паутинок» — при небольшом гемофтальме
• «Будто красный или коричневый дым перед глазом» — при умеренном
• «Внезапно перестал видеть одним глазом» или «всё стало чёрным» — при тотальном
• «Перед глазом плавает что-то тёмное»
• «Как будто занавеска опустилась»

Если кровотечение происходит во сне — пациент может просыпаться и обнаруживать резкое снижение зрения на одном глазу.

Что чувствуют по-разному в зависимости от положения тела:

• Когда пациент встаёт — кровь оседает вниз → пациент видит лучше
• Когда ложится — кровь распределяется по всему стекловидному телу → видит хуже

Это характерная особенность гемофтальма, помогающая врачу в диагностике.

Диагностика

Полный осмотр на расширенном зрачке

Главная задача — увидеть сетчатку через кровь. При небольшом гемофтальме это возможно — врач может увидеть источник кровотечения, разрыв или участок патологии.

При плотном гемофтальме сетчатку не видно — кровь закрывает обзор. Тогда главным методом становится УЗИ.

Ультразвук глаза (B-скан)

Ключевой метод диагностики при плотном гемофтальме. УЗИ позволяет:

• Подтвердить гемофтальм и оценить его плотность
• Увидеть отслойку сетчатки, если она есть, даже сквозь кровь
• Обнаружить тракционные мембраны при диабетической ретинопатии
• Заметить отслойку стекловидного тела
• Исключить опухоли и инородные тела

Без УЗИ при плотном гемофтальме ставить диагноз нельзя. Это правило.

Дополнительная диагностика

• ОКТ (оптическая когерентная томография) макулы — если сетчатку видно хотя бы частично
• ОКТ-ангиография — оценка перфузии
• Флуоресцентная ангиография — при стабилизации, для оценки источника кровотечения
• Лабораторные анализы — если подозрение на системные геморрагические нарушения
• Измерение артериального давления и гликемии — для исключения системных причин

Современная тактика лечения

Тактика зависит от причины гемофтальма. Это ключевой момент: лечение гемофтальма «вообще» не существует.

При ЗОСТ с подозрением на разрыв сетчатки

Активный поиск разрыва. При плотном гемофтальме, который не позволяет осмотреть сетчатку — раннее УЗИ обязательно.

Если виден разрыв сетчатки без отслойки — срочная лазерная коагуляция или криопексия вокруг разрыва. Это амбулаторная процедура, 15 минут, может предотвратить отслойку.

Если уже есть отслойка сетчатки — срочная витрэктомия 25G, обычно в течение 24–72 часов. См. «Отслойка сетчатки».

Если разрыва не видно из-за плотности крови, и УЗИ не показывает отслойку — два варианта:

1. Раннее динамическое наблюдение с повторными УЗИ
2. Ранняя витрэктомия — современный тренд, особенно у пациентов с высокой близорукостью или при подозрительной картине

Современные исследования (включая французское исследование DENSE-VH 2024) показывают, что ранняя витрэктомия при плотном гемофтальме может снизить риск пропустить отслойку сетчатки.

При диабетическом гемофтальме

Тактика комбинированная:

• Анти-VEGF инъекции — снижают активность неоваскуляризации, способствуют рассасыванию крови
• Лазеркоагуляция (панретинальная ПРЛК) — когда сетчатка становится видна
• Витрэктомия — при отсутствии рассасывания за 4–8 недель или при подозрении на тракционную отслойку

Современные данные (2024) показывают, что ранняя витрэктомия (в течение 6 недель) при ПДР-гемофтальме даёт лучшие визуальные исходы, чем длительное наблюдение. Но это решение индивидуально.

При тромбозах вен сетчатки

• Анти-VEGF терапия для подавления неоваскуляризации
• Лазерная коагуляция ишемических зон
• Контроль системных факторов — АД, сахар, липиды

При свежей травме

• Покой — постельный режим, голова приподнята
• Никаких антикоагулянтов при возможности
• Динамическое УЗИ для исключения отслойки
• Витрэктомия — при нерассасывающемся гемофтальме или сопутствующей патологии

Когда «просто наблюдать»?

Допустимо при:

• Малом гемофтальме, не закрывающем сетчатку
• Установленной причине без угрожающей патологии (разрыва, отслойки)
• Возможности регулярных осмотров

В таких случаях кровь рассасывается за 4–12 недель самостоятельно.

Сроки решения «оперировать или ждать»:

• При диабете — обычно 4–6 недель
• При спонтанном гемофтальме после ЗОСТ — до 1–2 недель, потом тактику менять
• При тотальном гемофтальме с подозрением на отслойку — срочно, в течение дней

Витрэктомия 25G при гемофтальме

Современный стандарт хирургического лечения. Через три микропрокола 0,5 мм:

1. Удаление стекловидного тела вместе с кровью
2. Поиск и обработка источника кровотечения (разрывов, новообразованных сосудов)
3. Лазерная коагуляция сетчатки при необходимости
4. При обнаружении отслойки или тракций — их одновременная коррекция

Восстановление зрения после удаления крови — в течение дней-недель, в отличие от месяцев при наблюдении.

Подробнее — «Витреоретинальная хирургия».

Комбинированная операция

Если пациенту больше 50 лет и есть начальная катаракта — часто рекомендую одновременно удалить катаракту и провести витрэктомию. Это даёт лучшую визуализацию во время операции и предотвращает необходимость повторного вмешательства через 6–12 месяцев (поскольку витрэктомия ускоряет катаракту).

Подробнее — «Комбинированные операции».

Послеоперационный период

• Госпитализация — 1–2 дня
• Капли по схеме в течение 2–4 недель
• Ограничение физической нагрузки — особенно при гипертонии и диабете, во избежание повторного кровотечения
• Контрольные осмотры — через 1 день, неделю, месяц
• Восстановление зрения — обычно быстрое, в течение дней-недель, если нет повреждения макулы

Возможные осложнения

• Повторное кровотечение — особенно при ПДР (10–25% случаев). Современная предоперационная анти-VEGF терапия снижает этот риск
• Ускорение катаракты — у пациентов старше 50 лет в течение 6–12 месяцев
• Повышение ВГД (внутриглазное давление) — обычно временное
• Инфекция (эндофтальмит) — крайне редко

Что зависит от пациента

• Срочное обращение при появлении симптомов — особенно при диабете, миопии высокой степени, ЗОСТ в анамнезе
• Контроль системных факторов — артериальное давление, сахар крови, при необходимости коррекция терапии антикоагулянтами (только по согласованию с кардиологом)
• Покой и поднятая голова при свежем кровоизлиянии — помогает крови «осесть»
• Регулярные осмотры при высоком риске (диабет, миопия)
• Соблюдение режима после операции — не поднимать тяжести, не натуживаться

Прогноз

При изолированном гемофтальме без сопутствующей патологии:

• Полное восстановление зрения в большинстве случаев
• Сроки — от недель до месяцев

При гемофтальме с разрывом или отслойкой сетчатки:

• Зависит от своевременности обнаружения и лечения сопутствующей патологии
• Современные техники витрэктомии позволяют решить большинство случаев

При ПДР-гемофтальме:

• Зависит от стадии диабетической ретинопатии и компенсации диабета
• Часто требуется длительное комплексное лечение

Главный фактор прогноза — насколько быстро найдена и устранена причина. Поэтому при появлении симптомов важно не ждать — лучше прийти, проверить и убедиться, что серьёзной патологии нет, чем пропустить отслойку сетчатки.

Для коллег-офтальмологов

Ключевая мысль

«Гемофтальм — это не диагноз, это симптом». Главная задача — определить этиологию и исключить угрожающую зрению патологию сетчатки (разрыв, отслойка, ПДР с тракцией).

Алгоритм работы со спонтанным гемофтальмом

1. Полный осмотр на расширенном зрачке — оценить, виден ли красный рефлекс и сетчатка
2. B-скан УЗИ — обязательно при плотном гемофтальме. Высокое разрешение УЗИ позволяет увидеть отслойку, тракции, инородные тела
3. Дифференцировать причину — ЗОСТ (часто) → ПДР → тромбоз вен → травма → редкие причины
4. Парный глаз — обязательный полный осмотр (часто даёт ключи к этиологии)

Тактика при спонтанной ЗОСТ + плотный гемофтальм

Современные данные (DENSE-VH trial и другие) поддерживают более раннюю витрэктомию при плотном гемофтальме, не позволяющем осмотреть сетчатку. Классическая рекомендация ждать 3 месяца — устаревает. При невозможности осмотра в первые 1–4 недели и стойком плотном гемофтальме — целесообразна ранняя витрэктомия.

Предоперационная анти-VEGF при ПДР-гемофтальме

Большое исследование 2024 года (608 глаз): предоперационная анти-VEGF терапия снижает риск послеоперационного гемофтальма, но не снижает риск тракционной отслойки. Оптимальный интервал — 4–7 дней между инъекцией и витрэктомией. Задержки более 14 дней связаны с повышенным риском тракционной макулярной отслойки.

Тактика при ПДР-гемофтальме (обновлённая 2024)

• Ранняя витрэктомия (≤6 недель) даёт лучшие исходы, чем длительное наблюдение
• Предоперационная анти-VEGF в окне 4–7 дней
• Интраоперационная ПРЛК + эндолазерная коагуляция
• При тотальной отслойке — силиконовая тампонада с последующим удалением

Литература

• PIVOT trial — пневматическая ретинопексия vs витрэктомия (актуально при сочетании с отслойкой)
• DRCR.net Protocol S — данные о частоте гемофтальма (VH) после ПРЛК vs анти-VEGF при ПДР
• AJO 2024 (Moorfields): Early vs Delayed Vitrectomy for PDR-VH — выводы в пользу ранней витрэктомии
• DENSE-VH (Paris) — клиническое испытание ранней витрэктомии при плотном спонтанном гемофтальме
• Eye 2024: Vitrectomy for VH due to PDR in eyes with mild visual impairment

Когда обращаться ко мне

При резком появлении множества «мушек», «дыма», «занавески», особенно если вы диабетик или миоп с высокой близорукостью — приходите в течение 24 часов.

Я провожу:

• Полную диагностику (осмотр + B-скан + ОКТ при возможности)
• Лазерную коагуляцию при разрывах без отслойки
• Витрэктомию 25G при гемофтальме различной этиологии
• Комбинированную операцию (витрэктомия + катаракта) при показаниях
• Длительное ведение пациентов с диабетическим гемофтальмом — анти-VEGF, ПРЛК, витрэктомия

Подробнее о витреоретинальной хирургии →