Что такое гемофтальм
Стекловидное тело — прозрачное гелеобразное вещество, заполняющее 80% объёма глаза между хрусталиком и сетчаткой. В норме оно полностью прозрачно — свет беспрепятственно проходит через него к сетчатке.
При гемофтальме в стекловидное тело попадает кровь. Источник крови — обычно повреждённые сосуды сетчатки, реже сосуды диска зрительного нерва или новообразованные патологические сосуды.
Кровь может быть:
- Точечной — пациент видит «мушки», «паутину», «нити»
- Умеренной — туман, снижение зрения
- Тотальной — кровь полностью заполняет стекловидное тело, пациент видит «черноту» или только различает свет
Главная клиническая мысль про гемофтальм
Гемофтальм — это не диагноз. Это симптом. За ним почти всегда стоит другая патология, которую нужно найти и лечить.
Сама кровь, попавшая в стекловидное тело, постепенно рассасывается в течение недель или месяцев. Сам по себе гемофтальм не разрушает сетчатку, не вызывает слепоту. Но:
- Кровь может закрывать опасную патологию сетчатки — разрыв, отслойку, неоваскуляризацию
- Хроническое присутствие крови в стекловидном теле может спровоцировать пролиферативную витреоретинопатию (ПВР) — разрастание фиброзной ткани с последующей отслойкой
- Кровь, попадающая в макулу под сетчаткой при больших кровоизлияниях, может необратимо повредить центральное зрение
Поэтому ключевая задача врача при гемофтальме — найти причину и решить, что с ней делать.
Причины гемофтальма
Самые частые
1. Задняя отслойка стекловидного тела (ЗОСТ) с разрывом сетчатки
С возрастом стекловидное тело отделяется от сетчатки. В большинстве случаев это происходит мирно. Но в 15–30% случаев ЗОСТ сопровождается разрывом сетчатки в месте плотного сращения — особенно при близорукости. Разрыв пересекает сосуд → возникает кровотечение → гемофтальм.
Главная опасность: в 70% случаев спонтанного гемофтальма после ЗОСТ есть разрыв сетчатки, в 40% — уже развившаяся отслойка сетчатки. Это значит, что любой острый гемофтальм нужно тщательно обследовать на предмет разрыва/отслойки — даже если кажется, что причина «просто старение».
2. Пролиферативная диабетическая ретинопатия (ПДР)
При ПДР растут патологические новообразованные сосуды с тонкой ломкой стенкой. Они легко кровоточат при минимальных нагрузках — натуживании, кашле, повышении АД. У диабетика с ПДР гемофтальм — типичная история.
3. Тромбозы вен сетчатки
При окклюзии центральной вены сетчатки или её ветвей возможно ишемическое поражение сетчатки → рост новообразованных сосудов → их кровотечение.
4. Травма глаза
Прямая травма, контузия, посттравматические разрывы — могут вызывать гемофтальм даже спустя дни после события.
Реже
- Возрастная макулярная дегенерация (влажная форма) с подсетчаточным кровоизлиянием, прорывающимся в стекловидное тело
- Серповидноклеточная ретинопатия
- Болезнь Илза (Eales' disease) — окклюзивный васкулит сетчатки
- Опухоли сетчатки и хориоидеи
- Геморрагические нарушения — приём антикоагулянтов, тромбоцитопения, гемофилия
- Артериальная гипертензия с гипертоническими кризами
- Терсонский синдром — гемофтальм при субарахноидальном кровоизлиянии (вторичное кровоизлияние при внутричерепной патологии)
Симптомы
Гемофтальм возникает внезапно. Боли нет. Пациент описывает это разными словами:
- «Появилось много мушек или паутинок» — при небольшом гемофтальме
- «Будто красный или коричневый дым перед глазом» — при умеренном
- «Внезапно перестал видеть одним глазом» или «всё стало чёрным» — при тотальном
- «Перед глазом плавает что-то тёмное»
- «Как будто занавеска опустилась»
Если кровотечение происходит во сне — пациент может просыпаться и обнаруживать резкое снижение зрения на одном глазу.
Что чувствуют по-разному в зависимости от положения тела:
- Когда пациент встаёт — кровь оседает вниз → пациент видит лучше
- Когда ложится — кровь распределяется по всему стекловидному телу → видит хуже
Это характерная особенность гемофтальма, помогающая врачу в диагностике.
Диагностика
Полный осмотр на расширенном зрачке
Главная задача — увидеть сетчатку через кровь. При небольшом гемофтальме это возможно — врач может увидеть источник кровотечения, разрыв или участок патологии.
При плотном гемофтальме сетчатку не видно — кровь закрывает обзор. Тогда главным методом становится УЗИ.
Ультразвук глаза (B-скан)
Ключевой метод диагностики при плотном гемофтальме. УЗИ позволяет:
- Подтвердить гемофтальм и оценить его плотность
- Увидеть отслойку сетчатки, если она есть, даже сквозь кровь
- Обнаружить тракционные мембраны при диабетической ретинопатии
- Заметить отслойку стекловидного тела
- Исключить опухоли и инородные тела
Без УЗИ при плотном гемофтальме ставить диагноз нельзя. Это правило.
Дополнительная диагностика
- ОКТ (оптическая когерентная томография) макулы — если сетчатку видно хотя бы частично
- ОКТ-ангиография — оценка перфузии
- Флуоресцентная ангиография — при стабилизации, для оценки источника кровотечения
- Лабораторные анализы — если подозрение на системные геморрагические нарушения
- Измерение артериального давления и гликемии — для исключения системных причин
Современная тактика лечения
Тактика зависит от причины гемофтальма. Это ключевой момент: лечение гемофтальма «вообще» не существует.
При ЗОСТ с подозрением на разрыв сетчатки
Активный поиск разрыва. При плотном гемофтальме, который не позволяет осмотреть сетчатку — раннее УЗИ обязательно.
Если виден разрыв сетчатки без отслойки — срочная лазерная коагуляция или криопексия вокруг разрыва. Это амбулаторная процедура, 15 минут, может предотвратить отслойку.
Если уже есть отслойка сетчатки — срочная витрэктомия 25G, обычно в течение 24–72 часов. См. «Отслойка сетчатки».
Если разрыва не видно из-за плотности крови, и УЗИ не показывает отслойку — два варианта:
- Раннее динамическое наблюдение с повторными УЗИ
- Ранняя витрэктомия — современный тренд, особенно у пациентов с высокой близорукостью или при подозрительной картине
Современные исследования (включая французское исследование DENSE-VH 2024) показывают, что ранняя витрэктомия при плотном гемофтальме может снизить риск пропустить отслойку сетчатки.
При диабетическом гемофтальме
Тактика комбинированная:
- Анти-VEGF инъекции — снижают активность неоваскуляризации, способствуют рассасыванию крови
- Лазеркоагуляция (панретинальная ПРЛК) — когда сетчатка становится видна
- Витрэктомия — при отсутствии рассасывания за 4–8 недель или при подозрении на тракционную отслойку
Современные данные (2024) показывают, что ранняя витрэктомия (в течение 6 недель) при ПДР-гемофтальме даёт лучшие визуальные исходы, чем длительное наблюдение. Но это решение индивидуально.
При тромбозах вен сетчатки
- Анти-VEGF терапия для подавления неоваскуляризации
- Лазерная коагуляция ишемических зон
- Контроль системных факторов — АД, сахар, липиды
При свежей травме
- Покой — постельный режим, голова приподнята
- Никаких антикоагулянтов при возможности
- Динамическое УЗИ для исключения отслойки
- Витрэктомия — при нерассасывающемся гемофтальме или сопутствующей патологии
Когда «просто наблюдать»?
Допустимо при:
- Малом гемофтальме, не закрывающем сетчатку
- Установленной причине без угрожающей патологии (разрыва, отслойки)
- Возможности регулярных осмотров
В таких случаях кровь рассасывается за 4–12 недель самостоятельно.
Сроки решения «оперировать или ждать»:
- При диабете — обычно 4–6 недель
- При спонтанном гемофтальме после ЗОСТ — до 1–2 недель, потом тактику менять
- При тотальном гемофтальме с подозрением на отслойку — срочно, в течение дней
Витрэктомия 25G при гемофтальме
Современный стандарт хирургического лечения. Через три микропрокола 0,5 мм:
- Удаление стекловидного тела вместе с кровью
- Поиск и обработка источника кровотечения (разрывов, новообразованных сосудов)
- Лазерная коагуляция сетчатки при необходимости
- При обнаружении отслойки или тракций — их одновременная коррекция
Восстановление зрения после удаления крови — в течение дней-недель, в отличие от месяцев при наблюдении.
Подробнее — «Витреоретинальная хирургия».
Комбинированная операция
Если пациенту больше 50 лет и есть начальная катаракта — часто рекомендую одновременно удалить катаракту и провести витрэктомию. Это даёт лучшую визуализацию во время операции и предотвращает необходимость повторного вмешательства через 6–12 месяцев (поскольку витрэктомия ускоряет катаракту).
Подробнее — «Комбинированные операции».
Послеоперационный период
- Госпитализация — 1–2 дня
- Капли по схеме в течение 2–4 недель
- Ограничение физической нагрузки — особенно при гипертонии и диабете, во избежание повторного кровотечения
- Контрольные осмотры — через 1 день, неделю, месяц
- Восстановление зрения — обычно быстрое, в течение дней-недель, если нет повреждения макулы
Возможные осложнения
- Повторное кровотечение — особенно при ПДР (10–25% случаев). Современная предоперационная анти-VEGF терапия снижает этот риск
- Ускорение катаракты — у пациентов старше 50 лет в течение 6–12 месяцев
- Повышение ВГД (внутриглазное давление) — обычно временное
- Инфекция (эндофтальмит) — крайне редко
Что зависит от пациента
- Срочное обращение при появлении симптомов — особенно при диабете, миопии высокой степени, ЗОСТ в анамнезе
- Контроль системных факторов — артериальное давление, сахар крови, при необходимости коррекция терапии антикоагулянтами (только по согласованию с кардиологом)
- Покой и поднятая голова при свежем кровоизлиянии — помогает крови «осесть»
- Регулярные осмотры при высоком риске (диабет, миопия)
- Соблюдение режима после операции — не поднимать тяжести, не натуживаться
Прогноз
При изолированном гемофтальме без сопутствующей патологии:
- Полное восстановление зрения в большинстве случаев
- Сроки — от недель до месяцев
При гемофтальме с разрывом или отслойкой сетчатки:
- Зависит от своевременности обнаружения и лечения сопутствующей патологии
- Современные техники витрэктомии позволяют решить большинство случаев
При ПДР-гемофтальме:
- Зависит от стадии диабетической ретинопатии и компенсации диабета
- Часто требуется длительное комплексное лечение
Главный фактор прогноза — насколько быстро найдена и устранена причина. Поэтому при появлении симптомов важно не ждать — лучше прийти, проверить и убедиться, что серьёзной патологии нет, чем пропустить отслойку сетчатки.
Для коллег-офтальмологов
Ключевая мысль
«Гемофтальм — это не диагноз, это симптом». Главная задача — определить этиологию и исключить угрожающую зрению патологию сетчатки (разрыв, отслойка, ПДР с тракцией).
Алгоритм работы со спонтанным гемофтальмом
- Полный осмотр на расширенном зрачке — оценить, виден ли красный рефлекс и сетчатка
- B-скан УЗИ — обязательно при плотном гемофтальме. Высокое разрешение УЗИ позволяет увидеть отслойку, тракции, инородные тела
- Дифференцировать причину — ЗОСТ (часто) → ПДР → тромбоз вен → травма → редкие причины
- Парный глаз — обязательный полный осмотр (часто даёт ключи к этиологии)
Тактика при спонтанной ЗОСТ + плотный гемофтальм
Современные данные (DENSE-VH trial и другие) поддерживают более раннюю витрэктомию при плотном гемофтальме, не позволяющем осмотреть сетчатку. Классическая рекомендация ждать 3 месяца — устаревает. При невозможности осмотра в первые 1–4 недели и стойком плотном гемофтальме — целесообразна ранняя витрэктомия.
Предоперационная анти-VEGF при ПДР-гемофтальме
Большое исследование 2024 года (608 глаз): предоперационная анти-VEGF терапия снижает риск послеоперационного гемофтальма, но не снижает риск тракционной отслойки. Оптимальный интервал — 4–7 дней между инъекцией и витрэктомией. Задержки более 14 дней связаны с повышенным риском тракционной макулярной отслойки.
Тактика при ПДР-гемофтальме (обновлённая 2024)
- Ранняя витрэктомия (≤6 недель) даёт лучшие исходы, чем длительное наблюдение
- Предоперационная анти-VEGF в окне 4–7 дней
- Интраоперационная ПРЛК + эндолазерная коагуляция
- При тотальной отслойке — силиконовая тампонада с последующим удалением
Литература
- PIVOT trial — пневматическая ретинопексия vs витрэктомия (актуально при сочетании с отслойкой)
- DRCR.net Protocol S — данные о частоте гемофтальма (VH) после ПРЛК vs анти-VEGF при ПДР
- AJO 2024 (Moorfields): Early vs Delayed Vitrectomy for PDR-VH — выводы в пользу ранней витрэктомии
- DENSE-VH (Paris) — клиническое испытание ранней витрэктомии при плотном спонтанном гемофтальме
- Eye 2024: Vitrectomy for VH due to PDR in eyes with mild visual impairment
Когда обращаться ко мне
При резком появлении множества «мушек», «дыма», «занавески», особенно если вы диабетик или миоп с высокой близорукостью — приходите в течение 24 часов.
Я провожу:
- Полную диагностику (осмотр + B-скан + ОКТ при возможности)
- Лазерную коагуляцию при разрывах без отслойки
- Витрэктомию 25G при гемофтальме различной этиологии
- Комбинированную операцию (витрэктомия + катаракта) при показаниях
- Длительное ведение пациентов с диабетическим гемофтальмом — анти-VEGF, ПРЛК, витрэктомия