Заворот и выворот века

Что такое заворот и выворот века

В норме веко плотно прилегает к глазному яблоку, ресницы направлены наружу, край века находится точно по линии роговицы. Это положение поддерживается:

• Тонусом орбикулярной мышцы (круговой мышцы глаза)
• Целостностью и эластичностью кожи и сухожилий
• Нормальной длиной века по горизонтали (натяжение тарзальной пластинки)
• Положением нижних ретракторов (мышцы-«держатели» нижнего века)
• Сохранностью медиального и латерального кантальных сухожилий (связок углов глаза)

При нарушении любого из этих компонентов веко смещается:

• Внутрь — энтропион
• Наружу — эктропион

Чаще поражается нижнее веко — у него меньше структурной поддержки. Верхнее веко поражается реже, но при поражении часто более тяжело (особенно рубцовый энтропион верхнего века с трихиазом — повёрнутыми внутрь ресницами).

Заворот века (энтропион)

Виды по причинам

1. Инволюционный (возрастной) энтропион — самая частая форма

Развивается у людей старше 60 лет. Связан с возрастными изменениями:

• Ослабление кантальных связок (особенно латеральной) → горизонтальная слабость века
• Ослабление нижних ретракторов → потеря «опоры» снизу
• Гипертрофия преперезаптарзальной орбикулярной мышцы → она «перехлёстывает» через тарзальную пластинку
• Гиперактивность преперепонтарзальной части мышцы

Результат: край века «опрокидывается» внутрь, особенно при моргании. Часто протекает с «прыгающим» эпизодами — то втянулся, то расправился.

2. Спастический энтропион

Возникает на фоне:

• Хронического воспаления (блефарит, конъюнктивит)
• Послеоперационного воспаления
• Раздражения роговицы

Гиперактивный спазм круговой мышцы заворачивает веко внутрь. Часто временный, проходит при устранении причины. Но может перейти в постоянный энтропион.

3. Рубцовый (цикатрициальный) энтропион

Самая тяжёлая форма. Развивается из-за рубцового укорочения задней пластинки (тарзальной части века и конъюнктивы):

• После травм
• После химических и термических ожогов
• После трахомы (в эндемичных регионах)
• При синдроме Стивенса-Джонсона и токсическом эпидермальном некролизе
• После глазного пузырчатого пемфигоида (аутоиммунное заболевание)
• При офтальмическом розацеа
• После длительного применения некоторых глазных капель (например, миотиков)
• После операций на веке

4. Врождённый энтропион

Редкая форма у детей с нарушением формирования тарзальной пластинки.

Симптомы энтропиона

• Ощущение «соринки» или «песка» в глазу
• Ресницы и край века трут глазное яблоко
• Покраснение глаза, особенно к концу дня
• Слезотечение (компенсаторная реакция)
• Светобоязнь
• Поверхностные дефекты роговицы — эрозии, иногда язвы (опасное осложнение)
• Снижение зрения при повреждении роговицы
• Усиление симптомов на холоде, ветре, при усталости

Чем опасен энтропион

Постоянное трение ресниц по роговице — это хроническая микротравма:

1. Эрозии роговицы — поверхностные дефекты эпителия
2. Язвы роговицы — глубокие дефекты с риском инфекции
3. Кератопатия — хронические изменения структуры роговицы
4. Рубцевание роговицы в осевой зоне → необратимое снижение зрения
5. Перфорация роговицы — крайнее осложнение

Поэтому энтропион нужно оперировать без длительного промедления — пока не развились необратимые изменения роговицы.

Выворот века (эктропион)

Виды по причинам

1. Инволюционный эктропион — самый частый

Аналогично инволюционному энтропиону — возрастное ослабление структур:

• Слабость медиальной и латеральной кантальных связок → веко удлиняется, провисает
• Снижение тонуса орбикулярной мышцы
• Потеря эластичности кожи

Веко больше не прилегает к глазному яблоку, отстаёт от него вниз.

2. Паралитический эктропион

При параличе лицевого нерва (паралич Белла, инсульт, опухоли, после операций) орбикулярная мышца перестаёт работать. Веко провисает.

3. Рубцовый (цикатрициальный) эктропион

Развивается из-за рубцового укорочения передней пластинки (кожи и подкожных слоёв):

• После ожогов лица
• После травм
• После операций на лице, веках, в области орбиты
• После лучевой терапии
• При хроническом солнечном поражении кожи (актиническое повреждение)
• При хронических кожных заболеваниях

4. Механический эктропион

Что-то «тянет» веко вниз:

• Опухоли века
• Большие халязионы
• Отёк (при хронической экземе, аллергиях)
• Сильная дерматохалазис (избыток кожи)

Симптомы эктропиона

• Слезотечение — главный симптом. Слёзная точка не прилегает к глазу, слёзы текут по щеке
• Хронический конъюнктивит — слизистая оболочка постоянно открыта, раздражается
• «Висячий» вид нижнего века
• Ощущение песка, дискомфорт
• Покраснение конъюнктивы
• Сухость глаза — веки не закрывают глазное яблоко при моргании
• Кератопатия — повреждение роговицы из-за сухости и обнажения
• Косметический дефект

Чем опасен эктропион

• Хроническое раздражение конъюнктивы → конъюнктивальная гиперемия, утолщение, гипертрофия
• Кератопатия от обнажения — особенно опасно у пациентов с параличом лицевого нерва (когда веко не закрывается во сне)
• Язвы роговицы при тяжёлых формах
• Социальная инвалидизация от постоянного слезотечения

Диагностика

Полный осмотр

• Биомикроскопия на щелевой лампе — оценка положения века, состояния конъюнктивы и роговицы
• Проверка целостности роговицы с флюоресцеином — выявление эрозий, язв
• Оценка горизонтальной слабости века (тесты snap-back и distraction test)
• Оценка функции орбикулярной мышцы — особенно при параличах
• Оценка положения слёзных точек
• Оценка состояния кожи периорбитальной области — рубцы, дерматохалазис

Специальные тесты

Snap-back test (тест возвращения):

• Хирург оттягивает веко вниз и отпускает
• В норме оно сразу возвращается к глазу
• При слабости — возвращается замедленно или только после моргания

Distraction test (тест растяжения):

• Веко оттягивается от глаза
• В норме оно отходит максимум на 6–8 мм
• При слабости — отходит на 10 мм и более

Тест на ригидность ретракторов:

• При взгляде вниз нижнее веко должно опускаться
• При нарушении функции ретракторов — оно остаётся на месте

При рубцовом энтропионе

• Полная оценка конъюнктивы и тарзальной пластинки — степень и распространённость рубцевания
• При подозрении на пемфигоид или Стивенса-Джонсона — биопсия конъюнктивы, иммунофлюоресценция
• Консультация дерматолога/ревматолога при системных заболеваниях

При паралитическом эктропионе

• Полная оценка функции лицевого нерва
• Консультация невролога
• Оценка феномена Bell — поднимается ли глаз при закрытии (защитный рефлекс)
• Оценка моргательного рефлекса

Когда оперировать

Энтропион — оперировать без длительного промедления

Любой постоянный энтропион — показание к операции, потому что повреждение роговицы кумулятивное и в какой-то момент становится необратимым. Не откладывайте.

Эпизодический спастический энтропион иногда проходит при лечении основной причины (воспаления). Тогда — наблюдение и лечение причины.

Эктропион — оперировать при значимых симптомах

• Постоянное слезотечение, мешающее жизни
• Хроническая краснота и раздражение
• Кератопатия от обнажения
• Косметическое беспокойство
• При паралитическом эктропионе — обычно после периода ожидания (3–6 месяцев) для оценки восстановления нерва

Современные хирургические техники

Для инволюционного энтропиона нижнего века

Главные техники:

1. Латеральная кантопексия / латеральная тарзальная полоска

Самая распространённая операция при инволюционном энтропионе. Хирург:

1. Делает разрез у наружного угла глаза
2. Выделяет латеральное кантальное сухожилие
3. Укорачивает или подтягивает его к надкостнице орбитального края
4. Восстанавливает горизонтальное натяжение века

Эффективна в 80–95% случаев. Простая, надёжная, амбулаторная.

2. Восстановление нижних ретракторов

При значительной слабости ретракторов их подшивают к нижнему краю тарзальной пластинки. Часто комбинируется с латеральной кантопексией.

3. Резекция кожи (по показаниям)

При избытке кожи можно резецировать полоску кожи под краем века, что снижает «перехлёст» орбикулярной мышцы и создаёт более стабильное положение.

4. Швы по Quickert (Quickert sutures)

«Быстрая» техника наложения нескольких вертикальных матрасных швов через всё веко. Эффект:

• Быстрый — операция 10–15 минут
• Временный — швы со временем рассасываются, эффект может ослабнуть
• Удобен у тяжёлых пациентов, которым большая операция не показана

Для рубцового энтропиона

Сложнее — нужно «удлинить» рубцово-укороченную заднюю пластинку. Возможные подходы:

• Тарсотомия (горизонтальный разрез тарзальной пластинки с поворотом её краёв)
• Mucous membrane grafting — пересадка слизистой щеки или твёрдого нёба на укороченную заднюю пластинку
• Поворотные техники (Wies procedure, Hotz procedure)
• Криотерапия или электролиз ресниц при ограниченном трихиазе
• В тяжёлых случаях — комбинированные подходы

Современный систематический обзор 2024 года подтверждает высокую эффективность mucous membrane grafting для сложных рубцовых случаев.

Для инволюционного эктропиона

1. Латеральная тарзальная полоска (lateral tarsal strip)

Золотой стандарт для большинства инволюционных эктропионов. Хирург:

1. Делает разрез у наружного угла глаза
2. Отделяет латеральную часть тарзальной пластинки
3. Укорачивает её и подшивает к надкостнице орбитального края с тщательным натяжением

Эффективна в 85–95% случаев. Восстанавливает прилегание века к глазу.

2. Восстановление медиального кантального сухожилия

При медиальном эктропионе (отстаёт внутренняя часть века с отворотом слёзной точки наружу).

3. Медиальная тарзальная конъюнктивальная пликация

При лёгких формах эктропиона у внутреннего угла — простая пликация задней пластинки.

Для рубцового эктропиона

Самый сложный сценарий. Нужно «удлинить» рубцовую переднюю пластинку (кожу):

• Скин-графты — пересадка кожи с других участков (заушная, плечо, бедро) на нижнее веко
• Локальные кожные лоскуты — перемещение кожи из соседних областей
• Z-пластика — для линейных рубцов
• Spacer grafts (твёрдое нёбо, хрящ уха) — для восстановления вертикальной поддержки

При невозможности хирургического лечения — гиалуроновая кислота в виде филлеров может временно поддерживать положение века. По данным мета-анализа 2019, эффективность 63% (vs 79% при хирургии), но эффект временный.

Для паралитического эктропиона

• Латеральная тарзальная полоска + при необходимости медиальная коррекция
• Подвешивание века с использованием статических методов (silicone slings)
• Goldweight implantation — золотой грузик в верхнее веко, помогает закрывать глаз
• При паралитическом лагофтальме — обязательное увлажнение роговицы

Как проходит операция

Подготовка

• Местная анестезия с инфильтрацией
• Госпитализация не нужна — амбулаторно
• Длительность — 30–60 минут на одно веко

Послеоперационный период

• Первая неделя: отёк, синяки, лёгкий дискомфорт. Холод первые сутки
• Капли по схеме на 2–4 недели (антибактериальные + противовоспалительные)
• Швы обычно рассасывающиеся; если нерассасывающиеся — снимаются на 7–10 день
• Через 2 недели: глаз выглядит почти нормально
• Окончательный результат: 1–3 месяца, когда уйдут остаточные изменения и веко займёт окончательное положение

Возможные осложнения

• Гиперкоррекция — особенно при энтропионе (может развиться лёгкий эктропион)
• Гипокоррекция — энтропион/эктропион полностью не исчез
• Асимметрия при двусторонней операции
• Рубец на коже у наружного угла — обычно малозаметный
• Рецидив через годы — особенно при инволюционных формах. Возможна повторная коррекция

Реалистичные ожидания

1. Успех первой операции — в 85–95% случаев при инволюционных формах. При рубцовых — ниже (60–80%), часто требуются дополнительные процедуры

2. Полное восстановление функции и комфорта — главная цель. Косметический результат обычно тоже хороший

3. Возможен рецидив через годы при инволюционных формах — структуры века продолжают ослабевать с возрастом. Тогда — повторная операция

4. Слезотечение при эктропионе обычно значительно уменьшается, но не всегда полностью проходит — особенно если за годы хронического выворота развились изменения слёзной системы

5. При паралитических формах результат зависит от восстановления нерва — если нерв не восстановится, помощь будет частичной

6. При рубцовых формах часто нужны несколько этапов хирургии и/или пересадки тканей

Что зависит от пациента

До операции

• Лечение сопутствующего воспаления (блефарит, мейбомиит, конъюнктивит)
• Увлажнение роговицы при кератопатии — препараты искусственной слезы по схеме
• Контроль системных заболеваний (особенно при пемфигоиде, Стивенс-Джонсон)
• Реалистичные ожидания — обсудить с хирургом

После операции

• Холод в первые сутки
• Капли по схеме
• Не тереть веки
• Не наклоняться, не поднимать тяжести первые 2 недели
• Спать на спине с приподнятой головой первые дни
• Использовать увлажняющие капли при ощущении сухости

При появлении симптомов

• Сильное кровотечение, резкая боль, ухудшение зрения — немедленно к врачу
• Невозможность закрыть глаз — увлажнение, контроль у врача

Прогноз

При инволюционных формах (самые частые):

• 85–95% успешных исходов
• При неудаче — повторная операция обычно успешна
• Возможен рецидив через 5–10 лет — нормально для возрастной патологии

При рубцовых формах:

• 60–80% успешных исходов первой операции
• Часто нужны несколько этапов хирургии
• Прогноз сильно зависит от причины и распространённости рубцов

При паралитических формах:

• Зависит от восстановления нервной функции
• Хирургия помогает облегчить симптомы, но может не вернуть полную норму

Главный фактор хорошего прогноза — правильное определение типа (этиологии) и выбор адекватной техники операции. Не «общая операция при птозе век», а конкретный подход для конкретной патологии.

Для коллег-офтальмологов

Хирургические принципы

Инволюционный энтропион:

• Анализ трёх факторов: горизонтальная слабость + дезинсерция ретрактора нижнего века + перехлёст круговой мышцы (orbicularis override)
• LTS (латеральная тарзальная полоска, Lateral Tarsal Strip) ± рефиксация ретрактора нижнего века ± перераспределение кожи (skin redraping)
• Эффективность LTS = 80–95% в долгосрочном наблюдении
• Швы Quickert — временная мера или для пациентов высокого риска

Рубцовый энтропион:

• Техники тарзальной фрактуры (Wies, Hotz, Trabut)
• Трансплантаты задней пластинки: твёрдое нёбо, слизистая полости рта, носовая раковина
• Модифицированная тарзотомия при тяжёлом рубцовом энтропионе (метод Chi 2016)
• При дистихиазе — аргонлазерная аблация, электролиз, криоаблация
• При трихиазе — фокальное иссечение или расщепление края века (lid margin splitting)

Инволюционный эктропион:

• LTS ± пликация медиального кантального сухожилия
• Приём «medial spindle» при эктропионе с вовлечением слёзной точки
• При значительном птозе средней зоны лица — подтяжка средней зоны лица (midface lift) по показаниям

Рубцовый эктропион:

• Вертикальное удлинение технически сложно
• Кожные трансплантаты: предпочтительны полнослойные (заушные, надключичные, с внутренней поверхности плеча)
• Локальные лоскуты: ромбовидный, Tripier, модифицированный двухлопастный
• Спейсер из твёрдого нёба или ушного хряща для вертикальной поддержки
• Филлер с гиалуроновой кислотой — малоинвазивный вариант, успех 63% против 79% при хирургии (мета-анализ 2019)
• Свежая техника 2024 — фиксация мышцы Горнера (Horner muscle tacking) + трансплантат широкой фасции бедра (fascia lata) при рефрактерных случаях

Паралитический эктропион:

• LTS + вмешательства на медиальном кантальном сухожилии
• Имплантация золотого/платинового грузика в верхнее веко (коррекция лагофтальма)
• Статическое подвешивание века (силиконовые слинги, широкая фасция бедра, сухожилие длинной ладонной мышцы)
• Временная тарзоррафия для защиты роговицы в острой фазе

Особые ситуации

• Синдром «вялого века» (floppy eyelid syndrome) — характерная дряблость и повышенная растяжимость верхнего века, обычно сочетается с СОАС (синдром обструктивного апноэ сна, OSAS). LTS на верхнем веке + лечение апноэ
• Рубцующий пемфигоид слизистых (mucous membrane pemphigoid) — обязательное лечение основного заболевания (ритуксимаб, ВВИГ, циклофосфамид) до хирургии
• Последствия синдрома Стивенса–Джонсона — многоэтапная реконструкция, часто с трансплантацией амниотической мембраны
• Рубцовый энтропион при трахоме — в эндемичных регионах ВОЗ рекомендует двухпластинчатую ротацию тарзуса (bilamellar tarsal rotation, BLTR)

Литература

• AAO (American Academy of Ophthalmology, Американская академия офтальмологии) BCSC Section 7: Oculofacial Plastic and Orbital Surgery — стандарт
• Anderson RL, Gordy DD. Tarsal strip procedure. Arch Ophthalmol. 1979
• Singh S et al. Mucous membrane grafting for cicatricial entropion repair: review. Orbit. 2024 — систематический обзор техник
• Cicatricial ectropion management meta-analysis. Arch Dermatol Res. 2019
• Plastic & Reconstructive Surgery 2024 — техника с широкой фасцией бедра и мышцей Горнера при рефрактерном рубцовом эктропионе

Когда обращаться ко мне

Если ваше веко завернулось внутрь (ресницы трут глаз) или отвернулось наружу (слезотечение, краснота) — приходите на консультацию.

Я провожу:

• Полную диагностику (биомикроскопия, snap-back test, distraction test, оценка структур века)
• Дифференциальную диагностику типа энтропиона/эктропиона
• Латеральную тарзальную полоску, восстановление ретракторов, медиальную пликацию
• Лечение трихиаза (повёрнутых ресниц)
• При тяжёлых рубцовых формах, требующих сложной реконструктивной хирургии с пересадкой тканей (mucous membrane grafts, skin grafts) — направлю к специалистам, имеющим обширный опыт в офтальмопластической реконструкции

Подробнее об окулопластике век →