Птеригиум — крыловидная плёнка глаза

Что такое птеригиум

В норме конъюнктива — тонкая прозрачная плёнка, покрывающая белок глаза (склеру) — заканчивается на границе с роговицей. При птеригиуме часть конъюнктивы перерождается: её ткань утолщается, прорастает сосудами, начинает «надвигаться» на роговицу — преимущественно со стороны носа, реже — со стороны виска.

Со временем птеригиум:

• Растёт в сторону зрачка
• Деформирует роговицу, создавая нерегулярный астигматизм
• Снижает зрение при достижении зрительной оси
• Воспаляется и кровоточит при раздражении (ветер, пыль, сухость)
• Косметически становится заметным

Это доброкачественное разрастание ткани — не опухоль и не предраковое состояние. Но без лечения он не рассасывается, не уменьшается, и прогрессирует.

Эпидемиология

• Распространённость в мире — от 0,3% (северные страны) до 33% (тропические регионы у экватора)
• Средняя глобальная распространённость — около 10–12%
• Возраст — большинство случаев в 30–60 лет
• Пол — чаще у мужчин в 1,5–2 раза (большее время на открытом воздухе)
• Россия — выше распространённость в южных регионах (Северный Кавказ, Крым, Юг), у морских профессий, сельхозработников

В мире птеригиум занимает значимое место среди заболеваний глаза — в некоторых тропических странах это главная причина обращения к офтальмологу в трудоспособном возрасте.

Причины и патофизиология

Главный фактор — ультрафиолет

УФ-излучение — главная и доказанная причина птеригиума. Существуют чёткие эпидемиологические данные: распространённость птеригиума прямо пропорциональна среднегодовой инсоляции и уровню УФ-индекса.

Как УФ вызывает птеригиум

Современная патогенетическая модель:

1. УФ-излучение повреждает лимбальные стволовые клетки на границе роговицы и конъюнктивы
2. Локальный дефицит стволовых клеток нарушает нормальное обновление поверхности
3. Активируется аномальный рост соединительной ткани и сосудов с конъюнктивальной стороны
4. Хроническое воспаление усугубляет процесс
5. Рост на роговицу — птеригиум использует поверхность роговицы как «направляющую» для распространения

Это объясняет, почему голое склеральное иссечение даёт высокий процент рецидивов — оно не устраняет причину (повреждённый лимб), а только удаляет видимую ткань.

Дополнительные факторы риска

• Ветер и пыль — раздражение конъюнктивы способствует пролиферации
• Сухой климат, низкая влажность
• Работа на улице — фермеры, строители, моряки, сварщики
• Возраст — чаще после 30 лет, реже у молодых
• Семейная предрасположенность — птеригиум часто встречается в семьях
• Хронический синдром сухого глаза — независимый фактор риска рецидива после операции
• Не использование солнцезащитных очков — особенно с боковой защитой

Формы птеригиума

По локализации

• Носовой (nasal) — самая частая форма (около 90% случаев)
• Височный (temporal) — реже, около 10%
• Двусторонний (на одном глазу с двух сторон одновременно) — относительно редкий, требует особой тактики

По активности

• Активный — растущий, с расширенными сосудами, гиперемированный, прогрессирующий
• Стабильный — плотный, малососудистый, без признаков роста длительное время
• Атрофический — старый, истончённый, с минимальной активностью

Активные птеригиумы оперируются охотнее, потому что они прогрессируют. Атрофические — наблюдаются, если не достигают зрительной оси.

По стадии (классификация Tan)

• T1 — атрофический, прозрачный, можно видеть подлежащие сосуды эписклеры
• T2 — промежуточный
• T3 — мясистый, васкуляризированный, непрозрачный — высокий риск рецидива после операции

По размеру (классификация по покрытию роговицы)

• G1 — заходит на роговицу до 2 мм
• G2 — заходит на роговицу до зрачкового края
• G3 — закрывает зрачок частично или полностью

Первичный и рецидивный

• Первичный — впервые возникший, не оперированный
• Рецидивный — повторно появившийся после предыдущей операции. Более агрессивный, технически сложнее оперировать

Симптомы

Косметический дефект

Видимое разрастание ткани со стороны носа на конъюнктиве и роговице. Особенно заметно при ярком освещении и при гневливости/усталости (когда сосуды расширены).

Раздражение и воспаление

• Покраснение глаза, особенно к вечеру или после нагрузки
• Ощущение песка или инородного тела
• Зуд, жжение
• Слезотечение или, наоборот, сухость
• Светобоязнь
• Обострения на фоне ветра, пыли, простуды

Зрительные нарушения

• Астигматизм — при росте на роговицу птеригиум натягивает её поверхность, создавая нерегулярный астигматизм
• Изменение рецепта очков — рефракция начинает меняться
• Снижение остроты зрения — при достижении центральных отделов роговицы
• Двоение в одном глазу — при значительном астигматизме
• Полное закрытие зрачка при тяжёлой стадии (редко в современную эпоху раннего лечения)

Диагностика

Диагноз ставится при обычном осмотре — птеригиум выглядит характерно и виден невооружённым глазом.

Полный осмотр включает

• Биомикроскопия на щелевой лампе — оценка формы, размера, активности, васкуляризации птеригиума
• Измерение размера — насколько далеко зашёл на роговицу
• Кератотопография — оценка астигматизма и нерегулярности роговицы (важно для прогноза и планирования операции)
• Проверка остроты зрения — с коррекцией и без
• Проба Ширмера — на сухой глаз (фактор риска рецидива)
• Фотофиксация — для оценки динамики и сравнения «до/после»

Дифференциальная диагностика

В большинстве случаев диагноз очевиден. Но в редких случаях нужно отличать птеригиум от:

• Пингвекулы — желтоватого утолщения конъюнктивы, не растущего на роговицу. Часто предшественник или вариант
• Конъюнктивального папилломы — доброкачественной опухоли
• Конъюнктивального невуса — пигментированной формации
• Конъюнктивального лимфомы или плоскоклеточного рака конъюнктивы (OSSN) — редкие злокачественные новообразования. При нетипичном виде или быстром росте — обязательная биопсия

Когда обязательна биопсия

При нетипичной форме, быстром росте, асимметрии, изъязвлениях, выраженной васкуляризации, кровоточивости — материал отправляется на гистологию для исключения злокачественной патологии. У части пациентов «птеригиум» оказывается OSSN (Ocular Surface Squamous Neoplasia — плоскоклеточная неоплазия поверхности глаза) — требующей совершенно другой тактики лечения.

Когда оперировать

Главные показания

• Птеригиум зашёл на роговицу больше 2 мм
• Активный рост — заметная прогрессия за 6–12 месяцев
• Снижение зрения — появился астигматизм, изменился рецепт очков
• Частые воспаления — постоянная краснота, дискомфорт
• Косметическое беспокойство — особенно для активных, публичных людей
• Двусторонний птеригиум на одном глазу — обычно оперируется при значительной активности
• Рецидив после предыдущей операции — с применением более надёжных техник

Когда можно наблюдать

• Маленький стабильный птеригиум, не достигший роговицы
• Атрофический птеригиум без признаков активности
• Птеригиум, не вызывающий жалоб
• Возрастной пациент без значимого роста за годы

В таких случаях — наблюдение раз в 6–12 месяцев с фотофиксацией и кератотопографией.

Никогда не пытайтесь лечить птеригиум каплями

В Рунете и аптеках встречаются предложения «лечить птеригиум каплями» — это обман. Капли могут уменьшить раздражение и покраснение, но сам птеригиум не рассасывается ни от каких лекарств. БАДы, гомеопатия, гимнастика, аппаратное лечение — не работают.

Современная хирургия — методы и их сравнение

Главная проблема хирургии птеригиума — высокий риск рецидива при неправильно выбранной методике. Рецидивный птеригиум обычно более агрессивен и сложнее оперируется, чем первичный.

Голое склеральное иссечение (bare sclera technique)

Самая старая методика — простое удаление птеригиума без покрытия дефекта склеры.

• Простота: технически быстро
• Рецидивы по мировой литературе: 14,5–88% (огромная вариативность, в среднем около 30–40%)
• Современная позиция: устаревшая методика, не рекомендуется как стандарт. Применяется только в исключительных случаях, обычно у пожилых пациентов с очень атрофичным птеригиумом

Конъюнктивальный аутотрансплантат (CAG — conjunctival autograft)

Современный мировой стандарт. После удаления птеригиума на освободившуюся склеру подшивается лоскут собственной конъюнктивы пациента (взятый с верхней половины глаза, где он не виден).

• Рецидивы по мировой литературе: 1–10% (средняя глобальная — около 6–8%)
• Преимущества:
• Собственная ткань пациента — не отторгается
• Создаёт «биологический барьер» для роста новой ткани
• Безопасно, без химии
• Стабильный долгосрочный результат
• Недостатки:
• Технически сложнее голого иссечения
• Дольше операция (30–45 минут vs 10–15)
• Требует опыта хирурга

Лимбальный аутотрансплантат (CLAU — conjunctival limbal autograft)

Модификация CAG с захватом части лимба (зоны перехода роговицы в конъюнктиву). Лимб содержит стволовые клетки, восстанавливающие повреждённую УФ-зону.

• Рецидивы по мировой литературе: 0–14% (средняя — около 5,5%)
• Применяется особенно при рецидивных птеригиумах, при выраженной активности первичного, при двустороннем поражении

Амниотическая мембрана (AMT — amniotic membrane transplant)

Биологический материал из амниона плаценты. Покрывает дефект склеры после удаления птеригиума.

• Рецидивы по мировой литературе: 9–27% (выше, чем у CAG)
• Преимущества:
• Не нужно брать ткань у пациента
• Полезна при обширных поражениях, когда не хватает «своей» конъюнктивы
• Антифиброзные и противовоспалительные свойства
• Недостатки:
• Рецидивы выше, чем при аутотрансплантате
• Требует специально подготовленного материала (криоконсервированного или дегидратированного)
• Более высокая стоимость

Митомицин С (MMC — mitomycin C)

Цитостатический препарат, наносится на зону удаления для подавления роста соединительной ткани. Не самостоятельная методика — обычно комбинируется с CAG или используется отдельно.

• Рецидивы при изолированном применении MMC: 2–39% (высокая вариативность)
• В комбинации с CAG: до 1,4% — лучшие показатели по некоторым исследованиям
• Преимущества:
• Снижает рецидивы
• Полезен при рецидивных и агрессивных птеригиумах
• Серьёзные ограничения:
• Специфические осложнения: длительное незаживление, истончение и перфорация склеры, склеромаляция, эндофтальмит
• Не рекомендуется при сухом глазе, тонкой склере, у пожилых
• Требует строгого дозирования и опыта хирурга
• Применяется выборочно, не как стандарт

В моей практике MMC применяется избирательно — при агрессивных рецидивных птеригиумах в комбинации с CAG, после взвешенной оценки рисков и пользы.

Современный консенсус

По данным крупных мета-анализов и систематических обзоров 2024–2025 годов:

• Конъюнктивальный аутотрансплантат — оптимальный выбор для большинства первичных птеригиумов
• Лимбальный аутотрансплантат — предпочтителен для рецидивных птеригиумов и при высоком риске рецидива
• Амниотическая мембрана — рассматривается при обширных поражениях и недостатке донорской конъюнктивы
• Митомицин С — выборочное использование при рецидивных и агрессивных формах, обычно в сочетании с аутотрансплантатом
• Голое склеральное иссечение — устарело, не должно быть стандартом

Решение о технике — индивидуальное, на основе оценки активности, размера, типа птеригиума и факторов риска рецидива у конкретного пациента.

Как проходит операция

Подготовка

• Местная анестезия — капельная + инфильтрационная
• Госпитализация не нужна — операция амбулаторная
• Длительность — 30–60 минут в зависимости от объёма

Этапы операции

1. Удаление тела птеригиума — аккуратное отсечение от роговицы и склеры
2. Полировка роговицы — удаление всех остатков ткани, иначе высокий риск рецидива
3. Подготовка ложа для трансплантата
4. Забор аутотрансплантата с верхней половины глаза
5. Подшивание лоскута швами или фиксация фибриновым клеем
6. Закладка мази, повязка

Послеоперационный период

• Первые 2–3 дня: ощущение песка, слезотечение, светобоязнь — нормальная реакция
• Капли по схеме: антибактериальные + противовоспалительные на 4–6 недель
• Швы: рассасывающиеся или удаляются на 7–14 день
• Через 2 недели: глаз выглядит почти нормально
• Полное приживление: 1–2 месяца
• Окончательный результат: 2–3 месяца

Чего ожидать

• Хороший косметический результат — лоскут со временем становится практически неотличимым от окружающей конъюнктивы
• Стабилизация зрения — астигматизм обычно уменьшается, но может остаться частично, если птеригиум долго был на роговице
• Регулярные контрольные осмотры в первые 6 месяцев — для отслеживания возможного рецидива

Реалистичные ожидания

1. 100% гарантии от рецидива не даёт никто. Даже при идеальной технике аутотрансплантата 1–7% пациентов получают рецидив. Это в десятки раз меньше, чем при голом иссечении, но не ноль.

2. Зрение может улучшиться, но не всегда вернётся полностью. Если птеригиум долго был на роговице, остаточные изменения могут сохраняться. Кератотопография до операции позволяет заранее оценить прогноз.

3. После операции — обязательная защита от УФ. Без неё риск рецидива растёт многократно. Солнцезащитные очки с UV-фильтром, особенно при работе на улице — на всю жизнь.

4. Рецидив у молодых пациентов более вероятен. Чем моложе пациент, тем выше биологическая активность тканей и тем выше риск рецидива. У молодых часто применяются расширенные техники с лимбальным трансплантатом.

5. Сухой глаз нужно лечить до и после операции. Это независимый фактор риска рецидива.

6. Контрольные осмотры обязательны. Большинство рецидивов появляется в первые 6–12 месяцев, но более трети рецидивов развиваются после 1 года. Поэтому длительное наблюдение — норма.

Что зависит от пациента

До операции

• Кератотопография — для понимания исходного астигматизма
• Лечение сухого глаза при его наличии
• Реалистичные ожидания — обсудить с хирургом, какого результата ждать

После операции

• Капли по схеме — без пропусков
• Контрольные осмотры в установленные сроки
• Защита от УФ — солнцезащитные очки на всю жизнь, особенно на улице
• Защита от пыли и ветра при работе в неблагоприятных условиях
• Лечение сопутствующего сухого глаза
• Не тереть глаза

Профилактика для здоровых глаз

• Солнцезащитные очки с UV-фильтром на улице, особенно в южных регионах, в горах, у моря
• Очки с боковой защитой для работающих на улице
• Шляпы с широкими полями
• Увлажняющие капли при работе в сухой среде

Прогноз

При современной хирургии с конъюнктивальным аутотрансплантатом:

• Рецидивы в 1–7% случаев
• Хороший косметический результат у подавляющего большинства
• Улучшение зрения при наличии астигматизма от птеригиума

При рецидивных птеригиумах с лимбальным аутотрансплантатом:

• Рецидивы значительно реже, чем при повторном применении голого иссечения
• Результат стабильнее

При поздних обращениях с птеригиумом, закрывающим зрачок:

• Зрение можно частично восстановить
• Остаточный астигматизм может остаться
• Прогноз сдержаннее

Главный фактор хорошего прогноза — выбор правильной хирургической техники и защита от УФ после операции.

Для коллег-офтальмологов

Современная патогенетическая модель

Птеригиум сегодня рассматривается как локальная дисфункция лимбальных стволовых клеток (limbal stem cell deficiency, LSCD), вызванная хроническим УФ-воздействием. Это объясняет:

• Высокий процент рецидивов при голом иссечении (не устраняется источник)
• Преимущество лимбальных аутотрансплантатов
• Роль амниотической мембраны и факторов роста

Иммуногистохимические и молекулярные данные

В ткани птеригиума выявляются повышенные уровни:

• VEGF (фактор роста эндотелия сосудов)
• bFGF (основной фактор роста фибробластов)
• TGF-β
• MMP-1, MMP-2, MMP-9 (матриксные металлопротеиназы)
• Маркёры окислительного стресса
• мутации p53 (что вызывает интерес к дифференциальной диагностике с OSSN)

Сравнение техник — обновлённые данные 2024–2025

Современный систематический обзор 2025 года на 462 случаях (Tan et al.):

• CAG (конъюнктивальный аутотрансплантат, 94% случаев) — рецидивы 1% в долгосрочном наблюдении
• AMT (трансплантат амниотической мембраны, 5%) — рецидивы выше
• MMC (митомицин C, 1%) — рецидивы выше

Мета-анализ 2022: AMT + CAG с MMC даёт самые низкие рецидивы (1,4%) при первичном птеригиуме

12-летнее наблюдение двуглавого птеригиума (double-head): CAG — рецидив 6,3% против MMC 28,1% — выраженное долгосрочное преимущество CAG

Лимбальный аутотрансплантат (CLAU) в исследовании Jordan (11+ лет наблюдения): рецидив 0% при тщательной технике в популяции с высокой УФ-инсоляцией

Тонкости техники CAG

• Фибриновый клей vs швы — клей сокращает время операции и улучшает комфорт без потери эффективности (нет разницы в рецидивах)
• Тонкий vs толстый трансплантат — тонкий обеспечивает лучшую интеграцию
• Включение лимба в трансплантат — снижает рецидивы (CLAU vs CAG)
• Размер трансплантата — должен превышать размер дефекта на 1–2 мм во всех направлениях

Применение MMC

• Стандартная концентрация: 0,02% (0,2 мг/мл)
• Интраоперационно: тампон с MMC на склеральное ложе 1–3 минуты, обильное промывание физраствором
• Не наносить на лимб (риск повреждения стволовых клеток)
• Противопоказан при выраженном сухом глазе, тонкой склере, у пожилых с тонкой конъюнктивой
• Осложнения: склеромаляция (scleromalacia), задержка заживления, перфорация склеры (редко, но серьёзно)

Дифференциальная диагностика с OSSN

OSSN — Ocular Surface Squamous Neoplasia (плоскоклеточная неоплазия глазной поверхности) — карцинома конъюнктивы in situ или инвазивная. Может имитировать атипичный птеригиум.

Признаки настороженности:

• Атипичная форма (не классическое крылышко)
• Лейкоплакия (белые гиперкератозные очаги)
• Выраженная васкуляризация с питающими сосудами (feeder vessels)
• Папилломатозный рост
• Быстрый рост, асимметрия
• Изъязвления

При подозрении — обязательная биопсия и гистология, при подтверждении OSSN — местная химиотерапия (5-FU, MMC, IFN-α2b) или хирургия с широкими краями.

Литература

• Hirst LW — серия обзоров в Cornea и Survey of Ophthalmology
• Liu T et al. 2014 — мета-анализ техник
• Tan DTH — классификация и хирургические протоколы (Singapore Eye Research Institute)
• Kheirkhah A et al. — амниотическая мембрана в хирургии птеригиума
• Cochrane Reviews on pterygium surgery — доказательная база

Когда обращаться ко мне

Если у вас есть птеригиум — приходите на консультацию. Я проведу:

• Полную диагностику (биомикроскопия, кератотопография, проба Ширмера)
• Оценку активности, размера, типа птеригиума
• Индивидуальный подбор хирургической методики
• Операцию с конъюнктивальным или лимбальным аутотрансплантатом
• При рецидивных птеригиумах — расширенные техники
• Длительное наблюдение и контроль рецидивов

Подробнее о хирургии птеригиума →