Эпиретинальная мембрана

Что такое эпиретинальная мембрана

В норме поверхность сетчатки гладкая и блестящая. При ЭРМ на её внутренней стороне в области макулы (центральной зоны) формируется тонкая плёнка из фиброцеллюлярной ткани — клеток и волокон коллагена.

Эта плёнка сокращается со временем, как затвердевающая ткань. Сокращение приводит к:

• Сморщиванию сетчатки под мембраной — характерная картина «целлофана» или «складки» на глазном дне
• Деформации фовеа — центральной точки сетчатки
• Утолщению макулы на ОКТ
• Натяжению на фоторецепторы — что и вызывает симптомы

Это не отёк, не воспаление, не опухоль — это механическая проблема: ткань тянет сетчатку и деформирует её.

Виды ЭРМ

Идиопатическая ЭРМ (первичная)

Самая частая форма — около 80% случаев. Возникает «сама по себе», обычно после задней отслойки стекловидного тела (ЗОСТ). Клетки, оставшиеся на поверхности сетчатки после отделения стекловидного тела, начинают пролиферировать и формировать мембрану.

Это возрастная патология — типичный пациент 60–80 лет.

Вторичная ЭРМ

Возникает после или на фоне других глазных проблем:

• Тромбоз вены сетчатки (ЦВС, ВВС)
• Диабетическая ретинопатия
• После лазерной коагуляции сетчатки
• После операций по поводу отслойки сетчатки
• После травм глаза
• Воспалительные заболевания (увеиты)
• После операции катаракты (редко)

Вторичные ЭРМ обычно более агрессивны и могут требовать более раннего вмешательства.

Тракционные синдромы

ЭРМ часто сопровождается:

• Витреомакулярной тракцией (ВМТ) — натяжение стекловидного тела на макулу
• Ламеллярным макулярным разрывом — частичный дефект в центре макулы под мембраной

В сложных случаях ЭРМ может прогрессировать в полнотолщинный макулярный разрыв — поэтому важно своевременное лечение.

Симптомы

Главные жалобы

• Искривление прямых линий (метаморфопсии) — двери, окна, строки текста кажутся волнистыми. Это самая характерная жалоба
• Размытость центрального зрения — особенно при чтении
• «Тёмное» или «деформированное» восприятие в центре зрения
• Монокулярная диплопия — двоение одним глазом (закрываете второй — двоение остаётся)
• Микропсия или макропсия — предметы кажутся меньше или больше, чем на самом деле, особенно при сравнении с парным глазом
• Затруднения при чтении — буквы «прыгают», расплываются
• Снижение остроты зрения — обычно постепенное

Ранние стадии

Часто бессимптомные — ЭРМ выявляется при плановом осмотре или ОКТ. На этом этапе обычно наблюдение, без операции.

Развёрнутая стадия

• Острота зрения падает до 20/40–20/100 (0,5–0,2 по Сивцеву)
• Искажения сильно мешают повседневной жизни
• Чтение становится затруднительным

Поздняя стадия

• Острота 20/200 и хуже (0,1 и ниже)
• Выраженные искажения
• Может прогрессировать в макулярный разрыв

Диагностика

ОКТ — золотой стандарт

Без ОКТ диагноз ЭРМ не ставится. Современная спектральная ОКТ позволяет:

• Подтвердить наличие мембраны — видна как гиперрефлективная полоска над сетчаткой
• Точно измерить центральную толщину сетчатки (CRT — central retinal thickness) — важный показатель тяжести
• Оценить деформацию фовеолярного контура — есть ли «выпрямление» или «инвертирование» центральной ямки
• Выявить кистоидные изменения — отёк под мембраной
• Обнаружить ламеллярный разрыв — частичный дефект под мембраной
• Оценить состояние эллипсоидной зоны (EZ) и внешней пограничной мембраны (ELM) — биомаркеры зрительного восстановления

Классификация Govetto (2017) — современный стандарт ОКТ-стадирования

В современной мировой ретинологии для прогноза и решения об операции используется классификация Govetto:

• Стадия 1 — ЭРМ есть, фовеолярная ямка сохранена
• Стадия 2 — ЭРМ есть, ямка частично сглажена
• Стадия 3 — Эктопия внутренних слоёв сетчатки, ямка не определяется
• Стадия 4 — Выраженная деформация всех слоёв сетчатки, нарушение контура

Чем выше стадия — тем хуже прогноз и тем менее обратимы изменения. Поэтому современная тенденция — оперировать на 2-й стадии, не дожидаясь 3–4-й.

Дополнительная диагностика

• Проверка остроты зрения — но это не единственный показатель для решения об операции
• Тест Амслера — субъективная оценка искажений
• ОКТ-ангиография — оценка кровотока в макуле
• Микропериметрия — точная оценка функции макулы (доступна в специализированных центрах)
• Полный осмотр глазного дна — для исключения сопутствующей патологии
• Биометрия + расчёт ИОЛ (интраокулярная линза) — если планируется комбинированная операция с катарактой

Когда оперировать — современный подход

Это один из самых тонких клинических вопросов. Решение всегда индивидуальное и зависит от нескольких факторов:

Главные показания к операции

• Выраженные симптомы, мешающие повседневной жизни (чтение, работа, вождение)
• Прогрессирование изменений на серии ОКТ
• Острота зрения падает или появляются новые искажения
• Развитие осложнений — ламеллярный разрыв, кистоидный отёк

Современные изменения в подходе

Ранее оперировали только при остроте 20/50 и хуже. Сейчас (по данным ведущих мировых ретинологов):

• При остроте 20/30–20/40 и выраженных симптомах — операция обоснована
• Решение принимается по симптомам пациента и динамике на ОКТ, а не только по букве на проверочной таблице
• При прогрессировании на ОКТ даже при сохранной остроте — иногда лучше оперировать раньше

Почему важно не затягивать:

• При длительном существовании ЭРМ повреждаются фоторецепторы
• Изменения становятся необратимыми
• Даже после успешной операции зрение может не вернуться полностью при поздних стадиях

Когда наблюдать

• ЭРМ есть, но симптомов нет или они минимальны
• ЭРМ стабильна по серии ОКТ
• Острота зрения хорошая, искажения едва заметны
• Возрастные пациенты без жалоб

В таких случаях — регулярные осмотры с ОКТ раз в 6–12 месяцев для отслеживания динамики.

Современное лечение

Никакие капли, инъекции, БАДы, физиопроцедуры или лазер не лечат ЭРМ. Это механическая проблема — на сетчатке лежит плёнка, и её нужно удалить. Только хирургия.

Витрэктомия 25G с пилингом мембраны

Современный стандарт. Через три микропрокола 0,5 мм:

1. Витрэктомия — удаление стекловидного тела
2. Окрашивание мембраны красителем (Brilliant Blue G, Membrane Blue Dual) — для лучшей визуализации
3. Пилинг ЭРМ — захват края мембраны микропинцетом и аккуратное отделение от поверхности сетчатки
4. При необходимости — пилинг внутренней пограничной мембраны (ВПМ) — для снижения риска рецидива
5. Воздушная или газовая тампонада — обычно не нужна при ЭРМ, в редких случаях (при ламеллярном разрыве, ВМТ) — применяется

ЭРМ-пилинг vs ЭРМ + ВПМ-пилинг — современный консенсус

Это активно обсуждаемый вопрос в мировой ретинологии. Современные мета-анализы и исследования 2023–2024 годов показали:

• Пилинг ВПМ не улучшает остроту зрения значимо по сравнению с пилингом только ЭРМ
• Но пилинг ВПМ значительно снижает риск рецидива ЭРМ
• Возможны микроскотомы после пилинга ВПМ — небольшое снижение чувствительности сетчатки

Моя практика — выбор подхода индивидуальный:

• При классической идиопатической ЭРМ у пожилых пациентов — обычно пилинг ВПМ для профилактики рецидива
• При молодых пациентах или при тонкой мембране — иногда пилинг только ЭРМ
• При сопутствующей макулярной патологии (диабетический отёк, тракционный синдром) — обязательно пилинг ВПМ

Длительность операции — 30–60 минут. Технически сложно из-за тонкости работы в макулярной зоне.

Комбинированная операция: витрэктомия + катаракта

Если пациенту больше 50 лет и есть начальная катаракта — витрэктомия ускоряет развитие катаракты значительно. Помутнение хрусталика появляется через 6–12 месяцев у большинства пациентов, к 2 годам 65–80% нуждаются в удалении катаракты.

При наличии даже начальной катаракты я часто рекомендую одновременную операцию: витрэктомия с пилингом ЭРМ + факоэмульсификация катаракты с имплантацией интраокулярной линзы (ИОЛ).

Преимущества:

• Один наркоз, одна госпитализация
• Лучшая визуализация во время операции (без мутного хрусталика)
• Не нужна вторая операция через 6–12 месяцев
• Сразу подбирается оптимальная ИОЛ с учётом макулярной патологии

Подробнее — «Комбинированные операции».

Послеоперационный период

Первые дни

• Госпитализация — 1–2 дня
• Капли по схеме в течение 2–4 недель
• Никакого позиционирования обычно не требуется (в отличие от макулярных разрывов)
• При воздушной тампонаде — нельзя летать на самолёте до рассасывания (около 1 недели)

Восстановление зрения

Это важно понимать заранее — зрение восстанавливается медленно. Сетчатка — нервная ткань, регенерация идёт месяцами:

• 2–4 недели — первые улучшения, обычно уменьшение искажений
• 3 месяца — основная часть восстановления
• 6 месяцев — стабилизация результата
• До 1 года — окончательный результат

Не ждите быстрого восстановления. В отличие от катаракты, где видно «на следующий день», после макулярной хирургии нужно терпение.

Контрольные осмотры

• Через 1 день, 1 неделю, 1 месяц
• Затем через 3 и 6 месяцев
• ОКТ для подтверждения отсутствия рецидива

Реалистичные ожидания

1. Зрение часто улучшается, но не всегда возвращается «как было раньше». При длительном существовании ЭРМ часть структуры сетчатки уже изменена. Цель — улучшить, а не «вернуть»

2. Искажения уменьшаются у большинства, но могут не пройти полностью. Около 70–80% пациентов сообщают о значительном улучшении искажений

3. Длительное восстановление — не недели, а месяцы. Терпение важно

4. Возможны микроскотомы после пилинга ВПМ — небольшие участки сниженной чувствительности сетчатки. Обычно незаметны

5. Возможен рецидив — у 5–20% пациентов мембрана может вырасти повторно. Современный пилинг ВПМ снижает этот риск

6. После 50 лет — катаракта в течение 6–12 месяцев после витрэктомии. Решается отдельной операцией или комбинированной хирургией сразу

7. Метрика «улучшение» индивидуальна. Для одного пациента приоритет — острота зрения, для другого — устранение искажений. Хирург и пациент должны заранее согласовать, что считать успехом

Что зависит от пациента

• Регулярные осмотры при выявлении ЭРМ — для отслеживания динамики
• Не откладывать операцию при выраженных симптомах — лучше оперировать раньше, чем позже
• Соблюдение послеоперационного режима
• Не тереть глаз в первые недели
• Контрольные осмотры в установленные сроки

Прогноз

При своевременной операции и неосложнённой идиопатической ЭРМ:

• 70–83% пациентов получают значительное улучшение зрения (на 2 строчки или больше по Сивцеву)
• 15–25% — стабилизация зрения и уменьшение искажений
• 2–5% — без улучшения или незначительное ухудшение

При поздней операции (Govetto 3–4) или вторичной ЭРМ:

• Прогноз менее благоприятный
• Анатомическое восстановление возможно, но функциональное часто ограничено
• Возможны остаточные искажения

Главные факторы хорошего прогноза:

• Раннее обращение
• Стадия Govetto 1–2 при ОКТ
• Сохранная эллипсоидная зона (EZ) на ОКТ
• Идиопатическая (а не вторичная) форма
• Отсутствие сопутствующей макулярной патологии

Для коллег-офтальмологов

Современная классификация Govetto

Используется для оценки прогноза и выбора времени операции:

• Стадия 1 — ЭРМ присутствует, фовеальная депрессия сохранена, слои сетчатки чётко дифференцированы
• Стадия 2 — ЭРМ с расширением фовеальной депрессии, утолщение сетчатки
• Стадия 3 — ЭРМ, эктопические внутренние фовеальные слои (EIFL), фовеальная ямка не определяется
• Стадия 4 — ЭРМ с EIFL, дезорганизация всех слоёв сетчатки

EIFL (эктопические внутренние фовеальные слои) — независимый прогностический фактор: при их наличии зрительные исходы значимо хуже.

Хирургические нюансы

• Brilliant Blue G — стандарт для окрашивания ВПМ, безопаснее ICG (индоцианинового зелёного)
• Membrane Blue Dual — окрашивание и ЭРМ, и ВПМ
• Техника гидродиссекции — мягкое отделение мембраны без захвата ВПМ при выборочном пилинге
• «pinch-and-peel» (захват и отслаивание) vs «scrape» (соскабливание) — разные подходы к подъёму края мембраны

Современные тренды

• Сдвиг к раннему вмешательству — оперировать при выраженных симптомах даже при сохранной остроте
• ОКТ-биомаркеры — целостность EZ (эллипсоидная зона), ELM (наружная пограничная мембрана), CRT (центральная толщина сетчатки), EIFL — для прогноза и решения об операции
• Микропериметрия — для объективной функциональной оценки макулы
• Комбинированная факовитрэктомия становится стандартом у пресбиопических пациентов
• Воздушная тампонада или без тампонады — при простых ЭРМ часто без тампонады

Ключевые исследования

• Govetto A et al. Insights into Epiretinal Membranes: Presence of Ectopic Inner Foveal Layers and a New Optical Coherence Tomography Staging Scheme. Am J Ophthalmol 2017
• Sandali O et al. Systematic review on ILM peeling for ERM, Cochrane Database Syst Rev
• Long-term outcomes vitrectomy for ERM in good preoperative VA — Retina 2024 (Bressler N et al.) — обоснование раннего вмешательства
• Visual Effectiveness of Vitrectomy for iERM — systematic review 2024
• Retina Today 2026 — A Shift in the Management of ERMs — современная парадигма

Дифференциальная диагностика

• Витреомакулярная тракция (VMT) без ЭРМ
• Ламеллярный макулярный разрыв (lamellar macular hole) — частичный дефект
• Псевдоразрыв (pseudohole) — оптическая иллюзия дефекта на фоне ЭРМ, реального дефекта нет
• Витреомакулярная адгезия (VMA) без тракции
• Кистозный макулярный отёк другой этиологии

Когда обращаться ко мне

Если на ОКТ обнаружена ЭРМ и есть жалобы на искажения, размытость, ухудшение центрального зрения — приходите на консультацию.

Я провожу:

• Полную диагностику с ОКТ макулы, ОКТ-ангиографией
• Витрэктомию 25G с пилингом мембраны и (при показаниях) ВПМ
• Комбинированную операцию (витрэктомия + катаракта) при показаниях
• Длительное наблюдение со своевременной операцией при прогрессировании
• Лечение сложных случаев — рецидивирующая ЭРМ, ЭРМ при сопутствующей патологии

Подробнее о витреоретинальной хирургии →