Тромбоз вены сетчатки

Что такое тромбоз вены сетчатки

Сетчатка получает питание через артерии, отдаёт «отработанную» кровь через вены. Главная вена сетчатки — центральная вена сетчатки (ЦВС) — выходит из глаза через диск зрительного нерва, аналогично центральной артерии.

При тромбозе вена закупоривается (тромбом или сдавлением извне), отток крови нарушается. Сетчатка «переполняется» кровью, развиваются:

• Кровоизлияния в сетчатку (характерная картина «раздавленного помидора» при осмотре глазного дна)
• Отёк сетчатки, особенно в макуле (макулярный отёк)
• Ишемия — недостаточное поступление кислорода к нервным клеткам
• Со временем — рост новообразованных сосудов в ответ на ишемию

Типы тромбоза

Тромбоз центральной вены сетчатки (ЦВС / CRVO — Central Retinal Vein Occlusion)

Закупорка главной центральной вены на уровне диска зрительного нерва. Поражается вся сетчатка.

Два подтипа:

• Неишемическая (отёчная) форма — 70–80% случаев. Прогноз лучше, лечится анти-VEGF
• Ишемическая форма — 20–30% случаев. Большие зоны сетчатки без кровотока, высокий риск неоваскуляризации и неоваскулярной глаукомы. Прогноз хуже

Тромбоз ветви центральной вены сетчатки (ВВС / BRVO — Branch Retinal Vein Occlusion)

Закупорка одной из ветвей ЦВС. Поражается только часть сетчатки — соответствующая бассейну заблокированной вены. Чаще всего — верхневисочная ветвь.

Встречается в 4–5 раз чаще, чем ЦВС, и прогноз обычно лучше.

Гемиретинальный тромбоз (HRVO — Hemiretinal Vein Occlusion)

Промежуточный вариант — закупорка крупной ветви, поражающая верхнюю или нижнюю половину сетчатки.

Макулярный тромбоз (Macular BRVO)

Локальная окклюзия маленькой венулы в макулярной зоне — поражает только центральное зрение.

Причины и факторы риска

Тромбоз вены сетчатки — это локальная манифестация системной сосудистой болезни. Изолированный тромбоз глаза без системных причин встречается редко.

Главные системные факторы

• Артериальная гипертензия — главный фактор, встречается у 70–80% пациентов с ТВС. Уплотнённые артерии сдавливают вены в точке их перекреста, что предрасполагает к тромбозу
• Сахарный диабет — особенно длительный и плохо компенсированный
• Гиперлипидемия и атеросклероз
• Возраст — большинство случаев после 60 лет, но возможны и у молодых
• Ожирение, метаболический синдром
• Курение

Дополнительные факторы

• Глаукома — повышенное ВГД (внутриглазное давление) сдавливает вены в области решётчатой пластинки
• Тромбофилии (наследственные нарушения свёртываемости) — особенно у молодых пациентов
• Антифосфолипидный синдром, системные васкулиты
• Гипергомоцистеинемия
• Приём комбинированных контрацептивов у молодых женщин
• Дегидратация, апноэ сна
• Длительный приём диуретиков
• ВИЧ-инфекция, сифилис (в редких случаях)

Если ТВС произошёл у пациента моложе 50 лет — обязательно расширенное обследование на тромбофилии и системные причины.

Симптомы

Главное

• Внезапное безболезненное снижение зрения на одном глазу
• Степень зависит от типа тромбоза:
• При ВВС/BRVO — частичное выпадение поля зрения (соответствует пораженному участку)
• При неишемическом ЦВС/CRVO — туман, размытость
• При ишемическом ЦВС/CRVO — резкое и значительное падение остроты зрения, иногда «считаю пальцы у лица»

Дополнительно

• Искривление прямых линий при макулярном отёке
• Тёмное пятно в части поля зрения
• Постепенное ухудшение в первые недели после тромбоза
• Боли в глазу — нет. Боль появляется только при развитии неоваскулярной глаукомы (поздняя стадия)

Диагностика

Полный офтальмологический осмотр

На глазном дне при ТВС видна характерная картина:

• Множественные кровоизлияния — точечные, штриховые, «помидорно-расплющенный» вид
• Извитость и расширение вен
• Отёк диска зрительного нерва при ЦВС
• Ватообразные очаги — признаки ишемии
• Локализованные изменения при ВВС — только в зоне заблокированной ветви

Ключевые инструментальные методы

• ОКТ (оптическая когерентная томография) макулы — обязательно. Оценка отёка макулы (центральная толщина сетчатки/CRT), наличия кистозных изменений, эпиретинальной мембраны. ОКТ используется для контроля лечения
• ОКТ-ангиография — оценка состояния микрососудистой сети, выявление зон неперфузии, ишемии
• Флуоресцентная ангиография (ФАГ) — золотой стандарт для оценки ишемии. Различает неишемическую и ишемическую формы. Выявляет неоваскуляризацию
• Периметрия — для оценки функциональных потерь

Системное обследование

Обязательно после установления диагноза:

• Артериальное давление — измерение, в идеале суточное мониторирование
• Глюкоза крови, гликированный гемоглобин
• Липидный спектр
• Общий анализ крови, коагулограмма
• ЭКГ, при необходимости — ЭхоКГ
• Консультация терапевта/кардиолога — обязательно

У молодых пациентов (<50 лет):

• Расширенная коагулограмма — D-димер, протеины C и S, антитромбин III
• Тесты на тромбофилии — мутации Лейдена, протромбина
• Антифосфолипидные антитела
• Гомоцистеин

Современное лечение

Главная мысль

Сам тромб «убрать» нельзя. Никакие препараты не «растворяют» уже сформировавшийся тромб в вене сетчатки. Системные антикоагулянты при ТВС не показаны как стандарт (исключение — наличие системных тромбофилий).

Лечат не сам тромбоз, а его последствия:

1. Макулярный отёк — главная причина потери зрения
2. Ишемия — для предотвращения неоваскуляризации
3. Неоваскуляризацию — если она уже развилась
4. Неоваскулярную глаукому — самое грозное осложнение

При макулярном отёке — анти-VEGF (первая линия)

Согласно AAO (American Academy of Ophthalmology, Американская академия офтальмологии) PPP 2024 и доказательной медицине, анти-VEGF — первая линия терапии при макулярном отёке вследствие ТВС.

Я работаю со всеми основными препаратами, одобренными для ТВС:

• Луцентис (ранибизумаб) — оригинал и биоаналоги. Доказательная база: исследования BRAVO (для ВВС) и CRUISE (для ЦВС)
• Эйлеа (афлиберцепт 2 мг) — доказательная база: GALILEO, COPERNICUS (ЦВС), VIBRANT (ВВС)
• Эйлеа HD (афлиберцепт 8 мг) — современная высокодозовая форма, исследование QUASAR показало эффективность с интервалами до 16 недель
• Vabysmo (фарицимаб) — биспецифическое антитело (VEGF-A + Ang-2). Одобрен FDA для ТВС в октябре 2023 года на основании исследований BALATON (для ВВС) и COMINO (для ЦВС). Интервалы между инъекциями до 3–4 месяцев у части пациентов
• Бролуцизумаб (Beovu) — выборочно, при показаниях, с учётом профиля безопасности

При макулярном отёке — стероиды (вторая линия)

Озурдекс (дексаметазоновый имплант) — одобрен FDA для ТВС. Действует 3–6 месяцев после однократного введения.

Применяется когда:

• Анти-VEGF недостаточно эффективен (рефрактерный отёк)
• Пациент не может ходить на частые инъекции
• Псевдофакичный глаз (нет риска ускорения катаракты)
• Воспалительный компонент отёка

Ограничения Озурдекса:

• Повышение ВГД (контролируется тонометрией, при необходимости — каплями)
• Ускорение катаракты у факичных пациентов

Лазерная коагуляция

При ВВС/BRVO с макулярным отёком — секторальная лазеркоагуляция применяется в специфических случаях, но уступила место анти-VEGF как первой линии. Может рассматриваться как дополнение или альтернатива.

При появлении неоваскуляризации — обязательная секторальная или панретинальная лазеркоагуляция (ПРЛК) ишемических зон.

При ишемическом ЦВС с риском неоваскуляризации

• Профилактическая ПРЛК при подтверждённой ишемии на ФАГ
• Анти-VEGF для подавления неоваскулярного процесса
• Тщательный мониторинг — ежемесячно первые 6 месяцев

Витрэктомия 25G

При осложнениях ТВС:

• Гемофтальм при кровотечении из новообразованных сосудов
• Тракционная отслойка сетчатки
• Эпиретинальная мембрана в стадии стабилизации

См. «Витреоретинальная хирургия».

При неоваскулярной глаукоме

Самое грозное осложнение. Требует комплексного подхода:

• Срочная анти-VEGF терапия для подавления неоваскуляризации
• ПРЛК
• Хирургия глаукомы при стойком повышении ВГД — обычно с шунтом
• Иногда — комбинированная операция витрэктомия + хирургия глаукомы

Длительность лечения

Это частый вопрос пациентов. ТВС — не «инъекция и забыли»:

• В первый год — обычно нужны регулярные инъекции, частота индивидуальна. По исследованиям BALATON/COMINO — анти-VEGF ежемесячно первые 6 инъекций, затем по протоколу Treat & Extend
• На 2–3 год — часто потребность в инъекциях снижается, удлиняются интервалы
• Долгосрочно — у части пациентов отёк может рецидивировать через годы, требуя повторных курсов
• Пожизненное наблюдение — да, потому что возможны поздние осложнения

Я работаю по протоколу Treat & Extend — индивидуальный подбор интервалов между инъекциями для каждого пациента, минимизируя нагрузку на пациента при сохранении контроля над болезнью.

Подробнее — «ИВВ (интравитреальное введение) и макулярная патология».

Работа с другими специалистами

Тромбоз вены сетчатки — это сигнал тревоги от организма. Без работы с системными факторами офтальмологическое лечение даёт меньший эффект.

Я работаю в связке с:

• Кардиологом / терапевтом — контроль АД, профилактика повторного тромбоза
• Эндокринологом — при наличии диабета
• Гематологом — при подозрении на тромбофилию или у молодых пациентов

На консультации я прямо говорю: «Сам тромб мы убрать не можем. Но я лечу его последствия в глазу, а вы вместе с терапевтом снижаете риск, что это случится снова — в этом же или другом сосуде».

Что зависит от пациента

Сразу после диагноза

• Срочно к терапевту/кардиологу для обследования
• Контроль АД — снижение до целевых значений
• Контроль сахара при диабете
• Соблюдение режима инъекций — без пропусков

В долгосрочной перспективе

• Антигипертензивная терапия по схеме кардиолога
• Статины при гиперлипидемии
• Отказ от курения
• Контроль веса
• Физическая активность в разумных пределах
• Регулярные осмотры офтальмолога — даже после стабилизации

Особое внимание — парный глаз

После ТВС на одном глазу риск тромбоза на парном глазу в течение 5 лет составляет 5–10%. Поэтому второй глаз требует регулярных профилактических осмотров — раз в 6–12 месяцев.

Прогноз

При ВВС/BRVO

• Лучше прогноз, чем при ЦВС
• При своевременном лечении анти-VEGF — у большинства пациентов значительное улучшение зрения
• Без лечения — у 50–60% сохраняется хронический макулярный отёк со сниженным зрением

При неишемическом ЦВС/CRVO

• При раннем начале анти-VEGF — обычно хорошее восстановление зрения
• Длительность лечения — годы
• Возможно прогрессирование в ишемическую форму при недостаточном лечении

При ишемическом ЦВС/CRVO

• Прогноз сдержанный — зрение часто остаётся низким, несмотря на лечение
• Главная задача — предотвратить неоваскулярную глаукому
• Регулярные осмотры в первые 6 месяцев каждый месяц для раннего выявления неоваскуляризации (rubeosis iridis)

Главный фактор прогноза

Скорость начала лечения. Каждая неделя промедления — это часть зрения, которая может не восстановиться. При появлении внезапного снижения зрения — нужно прийти в течение нескольких дней, не «подождать».

Для коллег-офтальмологов

Классификация и обновления PPP 2024

Система Beaumont для ЦВС:

• Неишемический (адекватная перфузия)
• Ишемический (>10 площадей диска капиллярной неперфузии по ФАГ)
• Промежуточный (4–10 площадей диска неперфузии)

Критерии исследования SCORE — современные критерии оценки ишемии и прогнозирования рисков.

Ключевые исследования

• BRAVO/CRUISE (ранибизумаб) — основа для одобрения Луцентиса при ТВС
• GALILEO/COPERNICUS (афлиберцепт 2 мг, CRVO — окклюзия центральной вены сетчатки) — доказательная база Эйлеа при ЦВС
• VIBRANT (афлиберцепт, BRVO — окклюзия ветви вены сетчатки) — доказательная база при ВВС
• BALATON и COMINO (Tadayoni et al., Ophthalmology 2024) — фарицимаб при ТВС, основа одобрения FDA
• QUASAR — афлиберцепт 8 мг при ТВС, расширенные интервалы дозирования

Современная позиция AAO PPP 2024

• Анти-VEGF как первая линия при макулярном отёке, вторичном к CRVO и BRVO
• Кортикостероиды (Озурдекс) — вторая линия из-за рисков глаукомы и катаракты
• Лазер при BRVO — место сократилось, но сохраняется в специфических ситуациях
• Биоаналоги ранибизумаба — рекомендуются как взаимозаменяемые
• Режим «лечи и продлевай» (Treat & Extend) — стандарт длительного ведения

Дифференциальная диагностика

При ЦВС важно дифференцировать от:

• Окулярного ишемического синдрома (стеноз сонных артерий)
• Диабетической ретинопатии (часто сосуществует с ТВС)
• Папиллита, неоптической нейропатии
• Гипертензивной ретинопатии IV стадии

Тактические тонкости

Ранние инъекции анти-VEGF при ЦВС даже у пациентов с ишемической формой — современные данные показывают, что они могут конвертировать ишемическую форму в неишемическую или замедлить переход. Поэтому ранее правило «при ишемической форме анти-VEGF не показан» — устарело.

ОКТ-ангиография (OCT (Optical Coherence Tomography, оптическая когерентная томография)-A) становится альтернативой ФАГ для оценки ишемии в большинстве клинических ситуаций — менее инвазивно, без контрастных реакций.

Послеоперационные соображения при витрэктомии после ТВС: высокая частота рецидивирующего макулярного отёка, нужны частые контроли.

Литература

• AAO PPP: Retinal Vein Occlusions 2024 — ключевой документ
• BALATON/COMINO (Tadayoni 2024) — фарицимаб при ТВС
• EURETINA Guidelines on RVO

Когда обращаться ко мне

При внезапном снижении зрения на одном глазу — приходите в течение нескольких дней, не откладывайте. Чем раньше начато лечение, тем больше зрения удаётся сохранить.

Я провожу:

• Полную диагностику (ОКТ, ОКТ-А, осмотр глазного дна)
• Ведение макулярного отёка всем спектром анти-VEGF препаратов по протоколу Treat & Extend
• Озурдекс при показаниях
• Лазерную коагуляцию при ишемии и неоваскуляризации
• Витрэктомию при осложнениях
• Координацию с кардиологом/терапевтом для системного лечения

Подробнее об ИВВ и макулярной патологии → Подробнее о витреоретинальной хирургии →