Косоглазие у взрослых

Что такое косоглазие

В норме оба глаза смотрят в одну точку. Это обеспечивается тонким балансом шести глазодвигательных мышц на каждом глазу:

• Медиальная и латеральная прямые — поворот в горизонтальной плоскости
• Верхняя и нижняя прямые — поворот в вертикальной плоскости
• Верхняя и нижняя косые — повороты с торсионным компонентом

Когда баланс между мышцами нарушен — глаза перестают «работать как пара». Мозг получает два разных изображения, что приводит к:

• Двоению (при сохранной бинокулярной системе)
• Подавлению одного глаза (при детском или длительном косоглазии)
• Косметическому дефекту (один или оба глаза смотрят в сторону)
• Психосоциальным проблемам

Виды косоглазия у взрослых

По направлению отклонения

• Эзотропия (esotropia) — глаз отклонён внутрь, к носу (сходящееся косоглазие)
• Экзотропия (exotropia) — глаз отклонён наружу, к виску (расходящееся косоглазие)
• Гипертропия (hypertropia) — глаз отклонён вверх
• Гипотропия (hypotropia) — глаз отклонён вниз
• Циклотропия — глаз ротирован вокруг переднезадней оси
• Комбинированные формы

По характеру

• Содружественное (concomitant) — угол отклонения одинаков во всех направлениях взора. Чаще при остаточном детском или функциональном косоглазии
• Паралитическое (incomitant, paralytic) — угол меняется при взгляде в разные стороны. Связано с парезом или параличом мышцы или нерва
• Рестриктивное (restrictive) — ограничение движения глаза из-за механического препятствия (фиброз, отёк мышц)

По времени появления

• Врождённое неоперированное — пациент жил с детства с косоглазием, операция в детстве не была сделана или не дала результата
• Приобретённое во взрослом возрасте — появилось внезапно или постепенно у ранее здорового глаза
• Рецидив после детской операции — операция в детстве была, но косоглазие вернулось

По этиологии (главное для тактики)

1. Остаточное (восстановившееся) детское косоглазие

Самая частая категория. Включает:

• Декомпенсация скрытого косоглазия (гетерофории) с возрастом
• Рецидив после операции в детстве
• Не оперированное в детстве косоглазие

2. Паралитическое (нейрогенное) косоглазие

Поражение глазодвигательных нервов:

• Парез VI нерва (отводящий) — самая частая форма. Глаз не отводится в сторону виска, эзотропия усиливается при взгляде на больную сторону. Причины: микрососудистая (диабет, гипертония), травма, опухоль, повышенное внутричерепное давление
• Парез III нерва (глазодвигательный) — экзотропия, гипотропия, иногда птоз и расширенный зрачок. Причины: аневризм, диабет, травма, опухоль, инсульт. Острое начало пареза III нерва с расширенным зрачком — экстренная ситуация, требующая немедленного исключения аневризмы задней соединительной артерии (МРТ + МРА)
• Парез IV нерва (блоковый) — самый частый врождённый паралич, может декомпенсироваться у взрослых. Вертикальная диплопия, особенно при наклоне головы. Часто компенсируется наклоном головы (тортиколлис)

3. Эндокринная офтальмопатия (TED, Thyroid Eye Disease)

При болезни Грейвса (тиреотоксикоз) утолщаются глазодвигательные мышцы из-за аутоиммунного воспаления. Развивается рестриктивное косоглазие — чаще ограничение движения вверх и наружу. Часто двоение, экзофтальм.

Современная революция в лечении — препарат тепротумумаб (Tepezza), который уменьшает проптоз и диплопию при активной фазе TED. Хирургия — после стабилизации (минимум 6 месяцев стабильности).

4. Косоглазие после ретинальной хирургии

После витрэктомии (особенно с экстрасклеральным пломбированием) у части пациентов развивается косоглазие из-за ограничения движений из-за пломбы или рубцов. По современным данным Moorfields, экзотропия — самая частая форма после витрэктомии, вертикальные отклонения — после криобакла.

5. Косоглазие после инсульта

Поражение центральных глазодвигательных путей. Часто комбинированное, иногда с другими нейроофтальмологическими симптомами.

6. Травматическое косоглазие

После травм орбиты (особенно с переломом нижней стенки — «blowout fracture»), травм головы.

7. Миастеническое косоглазие

Аутоиммунное нейромышечное заболевание. Косоглазие переменчивое, усиливается к вечеру, при усталости. Часто сопровождается птозом.

8. Хроническая прогрессирующая наружная офтальмоплегия (CPEO)

Митохондриальная миопатия. Постепенное симметричное ограничение движений всех глазных мышц.

Симптомы

Главные

• Видимое отклонение одного глаза — косметическая жалоба
• Двоение (диплопия) — главный функциональный симптом у взрослых
• Компенсаторное положение головы — наклон, поворот для устранения двоения
• Утомление при работе, особенно при чтении и за компьютером
• Снижение глубинного восприятия — трудно оценивать расстояния, ловить мяч, наливать воду
• Психосоциальные проблемы — стеснение, избегание контакта глазами

Признаки тревоги — требуют срочной диагностики

• Внезапное появление косоглазия у взрослого — требует исключения инсульта, опухоли, аневризмы
• Парез III нерва с расширенным зрачком — возможна аневризма, нужна МРА срочно
• Косоглазие + сильная головная боль, тошнота, рвота — повышенное внутричерепное давление
• Косоглазие при усталости/к вечеру — миастения
• Косоглазие + пучеглазие, отёк век — эндокринная офтальмопатия

При внезапном появлении косоглазия и/или диплопии у взрослого нужно срочное обследование — это может быть симптомом серьёзного заболевания.

Бинокулярное зрение — критически важный фактор

Это главная разница между детским и взрослым косоглазием. Объясняю.

У детей мозг развивается в первые годы. Если глаза не работают вместе — мозг «отключает» изображение от косящего глаза, чтобы избежать двоения. Развивается:

• Амблиопия — ленивый глаз с низкой остротой зрения
• Подавление (suppression) изображения от косящего глаза
• Отсутствие бинокулярного зрения

Это происходит в критический период до 7–9 лет. После этого зрительная система уже сформирована.

У взрослых мозг не умеет подавлять изображение. Если глаз косит — мозг видит два изображения. Это и есть двоение.

Практические выводы:

1. При остаточном детском косоглазии — пациент обычно не имеет двоения, так как мозг подавляет изображение с детства. Цель операции — косметика и психосоциальные аспекты. Бинокулярное зрение восстановить уже сложно, но возможно у части пациентов
2. При приобретённом взрослом косоглазии — двоение главная жалоба. Цель операции — устранение диплопии. Бинокулярное зрение обычно восстанавливается хорошо, потому что было до болезни

Это объясняет, почему хирургия у взрослых работает функционально хорошо при приобретённых формах и косметически хорошо при остаточных детских формах.

Диагностика

Базовая оценка

• Острота зрения каждого глаза с коррекцией и без
• Полный офтальмологический осмотр — состояние сетчатки, зрительного нерва
• Рефракция с циклоплегией (расширением зрачка)
• Проба прикрытия (cover test) — выявление явного и скрытого компонента косоглазия
• Альтернирующий cover test — оценка общего отклонения
• Точное измерение угла косоглазия призмами в 9 диагностических позициях взора
• Оценка подвижности глаз в 6 направлениях — выявление ограничений
• Оценка фории и тропии
• Проверка бинокулярного зрения — тесты Ворста, Шобера, Бэгшоу, стереотесты (Lang, Titmus, TNO)

Специальные тесты

• Тест Бьелшовского (Bielschowsky head tilt test) — при подозрении на парез верхнего косого
• Тест насильственной дукции (forced duction test) — для дифференциации рестриктивного от паралитического косоглазия
• Тест Хесса (Hess chart) — графическое отображение нарушений подвижности
• Тест двойной палочки Меддокса — оценка циклотропии

Диагностика причин

• Эндокринологическое обследование при подозрении на TED (ТТГ, Т3, Т4, антитела)
• МРТ головного мозга при острых параличах, особенно при III паре с расширенным зрачком (МРА для исключения аневризмы)
• МРТ орбит при подозрении на эндокринную офтальмопатию или опухоли
• Тест на миастению — антитела к ацетилхолиновым рецепторам, прозериновая проба, ЭМГ-исследование
• Биохимия крови — глюкоза, гликированный гемоглобин (при подозрении на микрососудистый парез у диабетика)
• Консультация невролога / эндокринолога по показаниям

Современные методы лечения

1. Призматические очки

Первая линия при двоении с малыми углами косоглазия (обычно <15 призменных диоптрий).

Призмы «смещают» изображение и помогают двум глазам видеть в одной точке. Бывают:

• Стационарные — встроенные в линзу очков
• Френелевские — наклеиваются на обычную линзу, временное решение

Преимущества:

• Не требуют операции
• Можно тестировать разные углы
• Помогают определить, нужна ли операция

Ограничения:

• Не подходят при больших углах
• Не работают при паралитическом косоглазии с переменным углом
• Иногда вызывают головокружение, оптические искажения

2. Ботулотоксин типа A (Botox, Disport)

Современный гибкий инструмент. Инъекция в гиперактивную мышцу временно её ослабляет (3–4 месяца), что:

• Облегчает симптомы временно
• Может «обучить» баланс — при правильных условиях эффект может стабилизироваться
• Используется как диагностический тест перед операцией для оценки риска послеоперационной диплопии
• Применяется при свежем паралитическом косоглазии (особенно VI пары) для предотвращения контрактуры мышцы-антагониста в период ожидания (6 месяцев) до операции

Согласно исследованию 2008 года, ботулотоксин полезен как прогностический тест — у 93% пациентов с положительным prism diplopia test не развивается диплопия после полной хирургической коррекции.

3. Хирургия глазодвигательных мышц

Главный метод при стойких отклонениях. Современные принципы:

Базовые техники

• Рецессия (recession) — «ослабление» мышцы путём отсоединения от склеры и пришивания на 3–8 мм назад. Сила тяги уменьшается
• Резекция (resection) — «усиление» мышцы путём удаления её части и сшивания концов. Тяга усиливается
• Дупликатура / пликация (plication) — современная альтернатива резекции. Мышца складывается и фиксируется без пересечения волокон. Более безопасна — нет риска соскальзывания культи. Эффект сопоставим
• Транспозиция мышц — перемещение мышц для компенсации парализованной (например, при параличе VI нерва — транспозиция верхней и нижней прямых)

Регулируемые швы (adjustable sutures)

Современная техника для точной коррекции у взрослых. Мышца фиксируется временным регулируемым швом. На следующий день после операции, когда отёк уменьшился, угол косоглазия проверяется в полном сознании, и положение мышцы может быть точно скорректировано под местной анестезией. Это значительно повышает точность результата.

Когда оперировать

• Стабильное косоглазие — минимум 6 месяцев без изменений угла
• При паралитическом косоглазии после острого события — 6–12 месяцев ожидания для возможного спонтанного восстановления
• При эндокринной офтальмопатии — минимум 6 месяцев стабильного тиреоидного статуса и неактивной фазы заболевания

Тепротумумаб при эндокринной офтальмопатии — современный сдвиг

Тепротумумаб (Tepezza) — моноклональное антитело, блокирующее IGF-1R рецептор. Одобрен FDA в 2020 году. Дает значимое уменьшение проптоза, диплопии и активности TED. Может уменьшить или отменить необходимость хирургии у части пациентов.

В России не зарегистрирован, поэтому стандартное ведение остаётся через стероиды, биологические препараты других классов, хирургическую декомпрессию орбиты при необходимости.

После применения тепротумумаба, если остаточное косоглазие сохраняется — хирургия даёт сопоставимые результаты с традиционным ведением (по данным 2024).

Хирургия — современные принципы

Цели операции

Согласно AAO PPP Adult Strabismus 2024, цели хирургии косоглазия у взрослых:

• Улучшение бинокулярности — от простой одновременной перцепции до стереозрения
• Устранение или уменьшение диплопии
• Устранение компенсаторного положения головы
• Расширение бинокулярного поля зрения
• Восстановление нормальной внешности — что имеет реальные психосоциальные последствия, не только косметика
• Освобождение от призматических очков

Хирургические принципы

• Доступ — через конъюнктивальный разрез (под её гипсом или под лимбом)
• Минимально инвазивная хирургия мышц глаза (MISS — minimally invasive strabismus surgery) — современный тренд, разрезы 2–3 мм
• Швы — рассасывающиеся, не требуют снятия
• Анестезия — общая или местная с седацией
• Регулируемые швы при необходимости точной настройки
• Длительность — 30–90 минут на одну мышцу, 1–3 мышцы за операцию

Особенности операции у взрослых

• Лучшая кооперация пациента — возможна местная анестезия с регулируемыми швами
• Зрелые ткани — швы держатся стабильнее
• Часто сопутствующая патология — гипертония, диабет, антикоагулянты — требуют учёта
• Психологическая подготовка важна — обсуждение реалистичных ожиданий

Эффективность хирургии у взрослых

По данным AAO PPP Adult Strabismus 2024 и крупных исследовательских серий:

• Общая успешность операции — около 80% после первой процедуры
• Успешность после до 2 дополнительных операций — 87%
• Разрешение диплопии — 75% после первой операции, 87% после повторных при необходимости
• Реоперации — около 13% случаев
• Серьёзные интраоперационные осложнения — крайне редко

Это очень хорошие результаты для функциональной хирургии у взрослых.

Послеоперационный период

Первые дни

• Дискомфорт при движении глаз — нормально
• Покраснение глаза на месте операции
• Лёгкое слезотечение, светобоязнь
• Капли по схеме (антибактериальные + противовоспалительные) на 2–4 недели
• Госпитализация обычно 1 сутки

Восстановление

• Через 2 недели глаз выглядит почти нормально
• Через 1–2 месяца — окончательная стабилизация положения глаз
• Контрольные осмотры через 1 день, 1 неделю, 1 месяц, 3 и 6 месяцев

Возможные осложнения

• Гиперкоррекция / гипокоррекция — отклонение в противоположную сторону или недостаточный эффект
• Перфорация склеры иглой — крайне редко, обычно без последствий
• Слип-аут мышцы (отсоединение от склеры) — редкое осложнение классической резекции, на дупликатуре практически не встречается
• Инфекция — крайне редко
• Конъюнктивальные кисты, гранулёмы — возможны
• Рецидив косоглазия через годы — 10–20% случаев. Возможна докоррекция

Реалистичные ожидания

1. Идеальной симметрии не достичь — у всех людей лицо асимметрично от природы. Цель — заметное, устойчивое улучшение

2. При остаточном детском косоглазии бинокулярное зрение часто не восстанавливается — оно не сформировалось в критический период. Но косметический результат обычно отличный

3. При приобретённом взрослом косоглазии двоение хорошо устраняется в 75% случаев после первой операции, 87% — после дополнительных при необходимости

4. Не всегда удаётся избежать призм — иногда после операции остаются небольшие отклонения, которые легко компенсируются призматическими очками

5. Восстановление длительное — окончательный результат через 2–3 месяца. Не паникуйте в первые недели

6. Возможна повторная операция в 10–20% случаев. Это нормально, не «неудача врача» — иногда нужно «доточить» результат

7. При паралитических формах результат зависит от восстановления нервной функции. Хирургия даёт функциональное улучшение, но может не вернуть полную норму

Что зависит от пациента

До операции

• Не торопить операцию при свежем приобретённом косоглазии — ждать 6 месяцев стабилизации
• Лечение основного заболевания — диабета, эндокринопатии, миастении
• Полная диагностика — не пропустить системную причину
• Реалистичные ожидания

После операции

• Капли по схеме
• Не тереть глаза
• Ограничение тяжёлых нагрузок первые 2 недели
• Регулярные контрольные осмотры
• При появлении двоения, ухудшения положения — срочно к врачу

Прогноз

При остаточном детском косоглазии:

• Косметический результат — отличный у большинства
• Психосоциальное влияние — значимое
• Бинокулярное зрение редко восстанавливается полностью

При приобретённом взрослом косоглазии:

• Функциональный результат хороший — двоение устраняется у 75–87%
• Бинокулярное зрение восстанавливается у большинства
• Возможен рецидив в 10–20% — решается докоррекцией

При паралитическом косоглазии:

• Зависит от восстановления нервной функции
• При неполном восстановлении — хирургия даёт частичное улучшение
• Регулируемые швы и комбинации с ботулотоксином повышают точность

При эндокринной офтальмопатии:

• После стабилизации заболевания — хорошие результаты хирургии
• Тепротумумаб (где доступен) меняет ландшафт лечения

Главные факторы хорошего прогноза:

• Стабильность угла косоглазия перед операцией
• Правильное определение причины
• Адекватный выбор хирургической техники
• Использование регулируемых швов при сложных случаях

Для коллег-офтальмологов

Ключевые изменения в AAO PPP Adult Strabismus 2024

• Психосоциальные аспекты включены как полноправная цель хирургии
• Использование регулируемых швов усиленно рекомендуется при сложных случаях
• MISS (минимально инвазивная хирургия косоглазия) — растущее направление
• Тепротумумаб изменил тактику при TED (эндокринная офтальмопатия)
• Бинокулярная коррекция как первая линия при свежей диплопии — призмы, окклюзия, ботулотоксин до решения о хирургии

Хирургические принципы

Стандартные дозы по диоптриям (приблизительно):

• Эзотропия 15 PD (призменных диоптрий) → бимедиальная рецессия 3,0 мм
• Эзотропия 20 PD → бимедиальная рецессия 4,0 мм
• Эзотропия 25 PD → бимедиальная рецессия 5,0 мм
• Экзотропия 20 PD → билатеральная латеральная рецессия 5–6 мм
• Гипертропия — RIO (рецессия нижней косой мышцы), операция Knapp, ослабление нижней прямой мышцы (IR)

Регулируемые швы — стандарт у кооперативных взрослых пациентов с риском гипер-/гипокоррекции:

• Техники bow-tie или скользящей петли
• Регулировка через 4–24 часа после операции
• При местной анестезии — возможна интраоперационная регулировка

Особые показания:

• Паралич VI нерва (отводящего) — операции Hummelsheim или Jensen (полная или частичная транспозиция), усиленные резорбируемыми швами Foster, ботулотоксин в медиальную прямую
• Паралич III нерва (глазодвигательного) — технически сложен, часто требует комбинированных операций
• Паралич IV нерва (блокового) — пликации (tucks) по Knapp, ослабление нижней косой (IO), операция Harada-Ito при торсии (циклодевиации)
• Рестрикция при TED — рецессия поражённых прямых мышц, в т.ч. на регулируемых швах, иногда многоэтапно
• Косоглазие после витреоретинальной хирургии — по возможности снять/уменьшить склеральную пломбу (scleral buckle), аккуратное выделение мышц крючком; рубцевание может усложнить операцию
• Недостаточность конвергенции — резекция медиальных прямых, иногда ботулотоксин (данные Saunte/Holmes)
• AACE (острая приобретённая содружественная эзотропия) в эпоху смартфонов — текущее исследование (Fudan 2024) сравнивает ботулотоксин с призмами

Литература

• AAO Preferred Practice Pattern: Adult Strabismus (Dagi, 2024) — основной документ
• Wright KW. Color Atlas of Strabismus Surgery — стандартный атлас
• Материалы AAPOS по косоглазию у взрослых
• Srimanan W et al. 2024 — Outcomes of strabismus surgery for abducens palsy (Clinical Ophthalmology)
• Обзоры по ботулотоксину — работы Rowe, Lee, Holmes

Дифференциальная диагностика — критическое

При острой диплопии у взрослого исключить:

• Внутричерепная патология — аневризма (особенно при параличе III нерва с вовлечением зрачка), опухоль, инсульт
• Гигантоклеточный артериит у пожилых (СОЭ, СРБ обязательно)
• Миастения — тест на ацетилхолиновые рецепторы
• TED — функция щитовидной железы, МРТ орбит
• Декомпенсация фории — самый частый «доброкачественный» вариант

Когда обращаться ко мне

Если у вас косоглазие — приобретённое с появлением двоения, или с детства, не оперированное и беспокоящее — приходите на консультацию.

Я провожу:

• Полную диагностику (cover test, измерение призмами, оценку бинокулярного зрения, дифференциальную диагностику)
• При системных причинах — направление к неврологу/эндокринологу с продолжением совместной работы
• Подбор призматической коррекции при малых углах
• Хирургию глазодвигательных мышц у взрослых — рецессии, резекции, дупликатуры, комбинированные операции
• При тяжёлых паралитических случаях, требующих транспозиций и многоэтапных вмешательств — индивидуально, при необходимости — направление к коллегам со специализированным страбологическим опытом
• Я не оперирую детей — детское косоглазие требует специальной педиатрической компетенции, при обращении детей направлю к коллегам, специализирующимся на детской офтальмохирургии

Подробнее об окулопластике и хирургии век →