Макулярный разрыв

Что такое макулярный разрыв

Макула — центральная зона сетчатки диаметром 1,5–2 мм, отвечающая за детальное центральное зрение: чтение, узнавание лиц, мелкую работу. В самом центре макулы находится фовеа — точка наивысшей остроты зрения, где плотность фоторецепторов максимальна.

При макулярном разрыве в этой зоне образуется сквозной дефект — отверстие, проходящее через все слои сетчатки от внутренней поверхности до пигментного эпителия.

Результат: в самой важной зоне сетчатки «нет ткани» — свет, попадая в эту точку, не воспринимается. Пациент видит:

• Тёмное или серое пятно прямо в центре зрения
• Искривление прямых линий вокруг центра
• Падение остроты центрального зрения

Периферическое зрение сохраняется — но способность читать, узнавать лица, работать с мелкими деталями значительно ухудшается.

Как развивается макулярный разрыв

В большинстве случаев макулярный разрыв возникает из-за тракции стекловидного тела на макулу.

Механизм:

1. С возрастом стекловидное тело сжимается и начинает отделяться от сетчатки. Это естественный процесс — задняя отслойка стекловидного тела (ЗОСТ)
2. В большинстве случаев это происходит мирно — без последствий
3. У части пациентов стекловидное тело аномально плотно сращено с макулой в центре. При его отделении возникает тракция — натяжение сетчатки в самой тонкой её точке
4. Натяжение приводит сначала к витреомакулярной тракции (ВМТ), затем к ламеллярному (частичному) разрыву, и затем к сквозному макулярному разрыву

Реже разрыв образуется по другим причинам:

• Травма глаза — удар, контузия (травматический разрыв)
• Высокая близорукость — миопические разрывы, часто с отслойкой сетчатки
• Cystoid macular edema — кистоидный макулярный отёк (например, после операции катаракты или при увеитах)
• Лазерная травма — например, при попадании в глаз промышленного лазера или Nd:YAG (Yttrium-Aluminum-Garnet, иттрий-алюминиевый гранатовый лазер)-лазера

Стадии макулярного разрыва (классификация Gass)

Классическая шкала, используется до сих пор для оценки тяжести:

• Стадия 1 — намечающийся разрыв, ещё нет сквозного дефекта. Только ВМТ (витреомакулярная тракция). Часто разрешается самостоятельно при отделении стекловидного тела
• Стадия 2 — небольшой сквозной разрыв (<400 мкм). Стекловидное тело ещё прикреплено к крышке разрыва
• Стадия 3 — крупный сквозной разрыв (>400 мкм). Стекловидное тело отделилось, оперкулюм (крышка) свободен
• Стадия 4 — полный сквозной разрыв с полной задней отслойкой стекловидного тела

В современной классификации International Vitreomacular Traction Study (IVTS) Group 2013 разрывы делятся ещё точнее — по размеру:

• Малые — менее 250 мкм
• Средние — 250–400 мкм
• Большие — более 400 мкм
• Гигантские — более 700 мкм (требуют расширенных техник)

Размер разрыва — ключевой прогностический фактор. Малые разрывы закрываются проще и дают лучшее зрение. Большие и гигантские требуют современных техник.

Симптомы

Ранние

• «Лёгкое искривление» прямых линий в центре зрения — особенно заметно при чтении
• «Размытость» прямо в центре, при сохранном периферическом зрении
• Затруднение при чтении — буквы «выпадают», расплываются
• Снижение остроты центрального зрения

Развёрнутые

• Тёмное или серое пятно прямо в центре зрения (центральная скотома)
• Невозможность распознать лица — особенно при взгляде прямо
• Невозможность читать даже крупный шрифт
• Сохранение периферического зрения — пациент видит «вокруг» нормально

Тест Амслера

Решётка из прямых линий с точкой в центре. При макулярном разрыве пациент видит:

• Искривление линий вокруг центра
• Чёрное пятно прямо в центре

Если у вас прогрессирующее искривление или пятно в центре зрения — нужна срочная консультация офтальмолога. В отличие от отслойки сетчатки, макулярный разрыв не приводит к слепоте, но каждый месяц промедления = меньше шансов на полное восстановление зрения.

Диагностика

Главный метод — оптическая когерентная томография (ОКТ)

Без ОКТ диагноз макулярного разрыва не ставится. Современный спектральный ОКТ позволяет:

• Подтвердить наличие разрыва — увидеть сквозной дефект сетчатки
• Точно измерить размер разрыва — главный прогностический фактор
• Оценить состояние внешней пограничной мембраны (ELM) и эллипсоидного слоя (EZ) — биомаркеры восстановления зрения
• Определить наличие ВМТ и состояние стекловидного тела
• Исключить кистоидный отёк и другие сопутствующие изменения

Дополнительная диагностика

• Проверка остроты зрения — исходный показатель для контроля
• Осмотр глазного дна на расширенном зрачке
• ОКТ-ангиография — оценка состояния сосудистой сети сетчатки
• Тест Амслера — субъективная оценка
• Биометрия + расчёт ИОЛ (интраокулярная линза) — если планируется комбинированная операция с катарактой

Современное лечение

Макулярный разрыв лечится только хирургически. Никакие капли, инъекции, физиопроцедуры не закроют сквозной дефект сетчатки.

Базовая операция — витрэктомия с пилингом ВПМ

Стандарт с конца 1990-х годов:

1. Витрэктомия 25G — удаление стекловидного тела через три микропрокола 0,5 мм
2. Окрашивание внутренней пограничной мембраны (ВПМ) специальным красителем (Brilliant Blue, Membrane Blue) для визуализации
3. Пилинг ВПМ — удаление тонкой плёнки ВПМ вокруг разрыва микропинцетом. Это снимает остаточные тракции и стимулирует закрытие
4. Газовая или воздушная тампонада — введение пузыря, который прижимает края разрыва изнутри
5. Послеоперационное позиционирование — несколько дней лежать лицом вниз или на боку, чтобы пузырь газа поддерживал контакт с макулой

При малых и средних разрывах (<400 мкм) этой техники достаточно. Закрытие — 90–95% случаев.

Современный стандарт для больших разрывов — техника инвертированного лоскута ВПМ

Описана Michalewska et al. в 2010 году и стала революцией в хирургии больших макулярных разрывов.

Суть: вместо полного удаления ВПМ — оставляю фрагмент мембраны вокруг разрыва, переворачиваю его («инвертирую») и укладываю поверх разрыва. Это создаёт:

• Биологический «каркас» для миграции клеток Мюллера сетчатки
• Закрытое пространство для регенерации
• Структурную поддержку в первые недели заживления

Результаты: при больших разрывах (>400 мкм) техника инвертированного лоскута даёт анатомическое закрытие более 95%, против 60–80% при классическом пилинге. Это особенно важно для больших и гигантских разрывов.

Биостимуляция: ACP и PRP

Я применяю обогащённую тромбоцитами плазму — чаще ACP (autologous conditioned plasma — аутологичная кондиционированная плазма), реже PRP (platelet-rich plasma — обогащённая тромбоцитами плазма).

Это плазма из крови самого пациента, концентрированная для повышения содержания тромбоцитов и факторов роста. Капельно нанесённая на лоскут ВПМ и зону разрыва, она:

• Фиксирует лоскут — быстро коагулирует
• Стимулирует заживление — факторы роста ускоряют миграцию клеток
• Улучшает функциональный результат — повышает шансы на восстановление зрения

Это метод, который активно применяют ведущие международные ретинологи в последние 5–7 лет. В России — пока ограниченное число хирургов.

При рефрактерных разрывах

Когда стандартные методы не работают (рецидивирующий открытый разрыв после первой операции, или исходно гигантский разрыв >700 мкм), применяются более сложные техники:

• Свободный лоскут ВПМ — отдельный фрагмент мембраны помещается в разрыв
• Аутотрансплантация сетчатки (autologous retinal transplantation, ART, методика Грюэла 2016) — пересадка лоскута сетчатки с периферии в зону разрыва
• Амниотическая мембрана — биологический материал для покрытия разрыва
• Силиконовая тампонада — длительное прижатие сетчатки

В моей практике я применяю инвертированный лоскут с биостимуляцией ACP/PRP как основные методы. При показаниях — свободный лоскут с силиконовой тампонадой. Аутотрансплантацию пока не выполнял (всё закрываю менее травматичными методами), но владею техникой и готов применять при показаниях.

Тампонада — какую выбрать

• Воздух — рассасывается за 1 неделю. Для небольших разрывов в моих руках — отличный выбор. Минимум ограничений
• SF6 — газ, рассасывается за 2 недели
• C3F8 — газ, рассасывается за 4–6 недель. Долгая поддержка для гигантских разрывов
• Силикон — при рефрактерных случаях, удаляется отдельной операцией

Пока в глазу газ — категорически нельзя летать на самолёте. Расширение газа при снижении атмосферного давления вызывает резкий подъём ВГД (внутриглазное давление) и может привести к необратимой потере зрения.

Комбинированная операция: витрэктомия + катаракта

Если пациенту больше 50 лет, витрэктомия ускоряет развитие катаракты — значимое помутнение хрусталика появляется обычно через 6–12 месяцев после операции. К 2 годам 65–80% пациентов нуждаются в удалении катаракты.

При наличии даже начальной катаракты я часто рекомендую одновременную операцию: витрэктомия с закрытием разрыва + факоэмульсификация катаракты с имплантацией ИОЛ.

Преимущества:

• Один наркоз, одна госпитализация
• Лучшая визуализация во время операции (нет мутного хрусталика)
• Не нужно через год возвращаться на отдельную операцию катаракты

Подробнее — «Комбинированные операции».

Послеоперационный период

Первые дни

• Позиционирование лицом вниз или на боку (зависит от локализации разрыва) — обычно 3–5 дней. Это критически важно: положение влияет на закрытие
• Капли по схеме (антибактериальные + противовоспалительные)
• Зрение — мутное, видно «тёмный пузырь» (это газ)
• Полёты на самолёте — категорически запрещены пока газ в глазу

Первый месяц

• Газ постепенно рассасывается
• Зрение медленно восстанавливается
• Контрольные осмотры — на следующий день, через неделю, через месяц
• ОКТ для подтверждения закрытия разрыва

Полное восстановление

Зрение восстанавливается очень медленно — это ключевая особенность хирургии макулы. Это нервная ткань, она регенерирует месяцами:

• 3 месяца — частичное улучшение
• 6 месяцев — основная стабилизация
• 12 месяцев — окончательный результат

Не ждите быстрого восстановления. В отличие от катаракты, где видно «на следующий день», после макулярной хирургии нужно терпение.

Реалистичные ожидания

1. Анатомическое закрытие ≠ функциональное восстановление. Можно закрыть разрыв на 100%, но зрение не вернётся к доболезненному уровню. Часть фоторецепторов уже погибла.

2. Прогноз зависит от:

• Размера разрыва до операции (малые > средние > большие)
• Длительности заболевания — чем дольше «открыт» разрыв, тем хуже прогноз
• Состояния ELM и EZ на ОКТ — главные биомаркеры восстановления зрения
• Возраста и сопутствующих заболеваний

3. Зрение часто восстанавливается частично. Если до операции было 0,1 — после может быть 0,3–0,5. Это значительное улучшение, но не «как в молодости».

4. Возможно искривление линий после закрытия — даже при анатомическом успехе у части пациентов остаётся остаточная метаморфопсия. Обычно уменьшается со временем.

5. Возможна повторная операция при рефрактерном разрыве или повторном открытии (5–10% случаев).

6. После 50 лет — катаракта в течение года после витрэктомии. Это известно заранее, решается отдельной операцией.

Что зависит от пациента

• Раннее обращение — главное. Чем меньше времени разрыв «открыт», тем лучше прогноз
• Соблюдение позиционирования в первые дни после операции — критически важно
• Запрет на полёты пока газ в глазу
• Капли по схеме — без пропусков
• Регулярные контрольные осмотры — для оценки закрытия и реабилитации

Прогноз

При раннем обращении и современных техниках:

• Анатомическое закрытие разрыва достигается у 90–95% пациентов
• Функциональное улучшение — у большинства, но не до доболезненного уровня
• Возможность вернуться к чтению, узнаванию лиц — у большинства

При позднем обращении (разрыв более 6–12 месяцев):

• Анатомическое закрытие возможно, но функциональное восстановление ограничено
• Зрение остаётся сниженным, но обычно лучше, чем без операции

Главный фактор прогноза — это время. Поэтому при появлении искривления линий или пятна в центре зрения — не откладывайте визит к офтальмологу.

Для коллег-офтальмологов

Классификация и техники

Современная классификация IVTS Group 2013 различает витреомакулярные адгезии (VMA), витреомакулярные тракции (VMT), ламеллярные макулярные разрывы (LMH) и полнотолщинные макулярные разрывы (FTMH). Размер FTMH измеряется по узкому диаметру разрыва на ОКТ.

Базовые техники

• Классический пилинг ВПМ (Brilliant Blue G как стандарт окрашивания) — достаточен для малых разрывов <250 мкм
• Инвертированный лоскут ВПМ (inverted ILM flap; Michalewska 2010) — стандарт для разрывов >400 мкм. Модификации: височный инвертированный лоскут, верхний инвертированный лоскут, полукруговая техника
• Пилинг ВПМ + аутологичный тромбоцитарный концентрат — эффективен особенно при рефрактерных разрывах

Для рефрактерных и гигантских разрывов

• Свободный лоскут ВПМ (free ILM flap) — отдельный фрагмент ВПМ в зону разрыва
• Аутологичная трансплантация сетчатки (ART; Grewal 2016) — пересадка нейросенсорной сетчатки
• Техника субретинального введения жидкости (Felfeli 2021) — гидродиссекция краёв разрыва
• Трансплантат амниотической мембраны — биологический материал
• Трансплантат капсулы хрусталика (lens capsule graft) — лоскут капсулы хрусталика

Биомаркеры восстановления зрения

• Наружная пограничная мембрана (ELM) — раннее восстановление в первые 1–3 месяца — хороший прогностический маркер
• Эллипсоидная зона (EZ) — восстановление коррелирует с финальной МКОЗ (максимальная корригированная острота зрения, BCVA)
• Тип закрытия фовеа — U-образный, V-образный, нерегулярный — U-образный ассоциирован с лучшим функциональным результатом
• Микропериметрия — оценка функции макулы дополнительно к МКОЗ

Современные тренды

• Сдвиг к витрэктомии без газа (gas-free) при малых разрывах с воздушной тампонадой
• Положение лицом вниз не обязательно при малых разрывах с инвертированным лоскутом — есть данные о сопоставимых результатах при положении лицом вверх или не на спине
• Комбинированная факоэмульсификация + витрэктомия становится стандартом у пресбиопических пациентов

Литература

• Michalewska Z et al. Inverted internal limiting membrane flap technique for large macular holes. Ophthalmology. 2010 — основа современного стандарта
• Grewal DS et al. Autologous retinal transplant for refractory macular holes. Retina. 2017
• International Vitreomacular Traction Study (IVTS) Classification. Ophthalmology. 2013
• AAO (American Academy of Ophthalmology, Американская академия офтальмологии) PPP: Idiopathic Macular Hole — клинические рекомендации
• Steel DH et al. Macular hole surgery: an update. Eye 2024 — современный обзор

Когда обращаться ко мне

При появлении искривления линий в центре зрения, пятна в центре, ухудшения чтения — приходите на консультацию. На приёме я провожу полную диагностику (ОКТ, ОКТ-А, осмотр глазного дна) и определяю тактику.

Я выполняю весь современный спектр макулярной хирургии:

• Витрэктомия 25G с инвертированным лоскутом ВПМ
• Биостимуляция ACP/PRP при больших и рефрактерных разрывах
• Свободный лоскут с силиконовой тампонадой при сложных случаях
• Комбинированная операция (витрэктомия + катаракта) при показаниях

Подробнее о витреоретинальной хирургии →